МАКС-М - не дублер ФОМС
Страховую медицинскую организацию "МАКС-М" одни путают с ФОМС, другие ассоциируют только лишь с выдачей медицинских полисов.
Что на самом деле представляет из себя компания "МАКС-М", когда она создана и для чего, мы решили поинтересоваться у нового директора Псковского филиала компании Алексея Владиславовича Егорова. Напомним, что не так давно в "МАКС-М" произошли кадровые изменения. По решению руководства компании Псковский филиал возглавил Алексей Егоров, вчерашняя "правая рука" главного врача Псковской областной больницы Виктора Антонова.
Что на самом деле представляет из себя компания "МАКС-М", когда она создана и для чего, мы решили поинтересоваться у нового директора Псковского филиала компании Алексея Владиславовича Егорова. Напомним, что не так давно в "МАКС-М" произошли кадровые изменения. По решению руководства компании Псковский филиал возглавил Алексей Егоров, вчерашняя "правая рука" главного врача Псковской областной больницы Виктора Антонова.
Алексею Егорову 31 год. Родился в Москве, детство и юность провел в Санкт-Петербурге: средняя школа, Нахимовское военное училище. В 1997 году окончил Российскую Военно-медицинскую академию. В Пскове бывший военный врач оказался спустя некоторое время. Приехал он сюда, чтобы организовать филиал СПб медицинской компании. Молодого специалиста заметил Виктор Антонов и в декабре 2002 года Алексей уже был приглашен на должность заместителя главного врача по маркетингу Псковской областной больницы. А спустя всего полгода в Псковской области свой филиал открыла компания "МАКС-М". В то время Алексей Егоров выступал как оппонент страховой медицинской организации.
- Алексей Владиславович, начнем с самого начала. Что такое "МАКС-М"?
- ЗАО Медицинская акционерная страховая компания "МАКС-М" получила лицензию для работы в Псковской области 18 августа 2003 года, а уже с 1 октября 2003 года она начала выдавать полисы ОМС псковичам. Псковский филиал ЗАО "МАКС-М" - это страховая медицинская организация, которая находится на территории субъекта РФ, в нашем случае - на территории Псковской области и осуществляет свою деятельность в соответствии с Законом "О медицинском страховании граждан в РФ" и руководствуясь Положением "О страховых медицинских организациях, осуществляющих обязательное медицинское страхование". Она является одним из субъектов обязательного медицинского страхования. Поясню, к субъектам ОМС относятся: гражданин, страхователь, страховая медицинская организация (СМО) и медицинское учреждение. Компания "МАКС-М", в свою очередь, связана договорными обязательствами с Фондом обязательного медицинского страхования (ФОМС). Именно это государственное некоммерческое финансово-кредитное учреждение осуществляет финансирование деятельности СМО.
- Что входит в обязанности страховой компании, и не происходит ли дублирование функций с ФОМС?
- Права и обязанности СМО четко и недвусмысленно прописаны в Законе "О медицинском страховании граждан в РФ" и, если строго следовать букве Закона, дублирование исключено. Основными задачами страховой компании являются: ведение регистра застрахованных, т.е. обеспечение псковичей полисами (работающих, неработающих, но об этом позже), оплата медицинской помощи оказанной медицинскими учреждениями пациентам, после проведения контроля объемов, сроков и экспертизы соблюдения гарантий качества медицинской помощи, защита прав застрахованных.
- Приступим теперь непосредственно к вашим обязанностям. Начнем с выдачи полисов. Все ли получили полисы?
- С 1993 года и на протяжении 10 лет полисы выдавал Фонд обязательного медицинского страхования, поэтому нам пришлось провести большую работу по обмену полисов выданных ФОМсом на новые. В настоящий момент в Псковской области полисы получили, а, следовательно, являются застрахованными более 90% населения. Каждый полис имеет срок действия. Работающий человек застрахован на весь период своей работы. Обязанность страховать работника лежит на работодателе. Но срок действия полиса работающего все-таки есть. Он ограничивается договором между организацией и страховой компанией, поэтому необходимо своевременно продлевать полис. Для неработающих граждан срок определен его социальным статусом: если это пенсионер, то полис бессрочный, если ребенок, то полис выдается до достижения им 18-ти летнего возраста, безработным полис выдается обычно до конца календарного года. Страхователем неработающего населения выступает администрация Псковской области. Продлить действие полиса не так сложно: жителям Пскова и Псковского района надо посетить офис филиала ЗАО "МАКС-М" по адресу улица Р. Люксембург, 12, предъявить полис, паспорт и документ, подтверждающий социальный статус (пенсионное удостоверение, свидетельство о рождении и т.д.) и вам продлят полис. Жителям Великих Лук и остальных районов Псковской области надо сделать то же самое по месту нахождения районных отделов Псковского филиала страховой компании "МАКС-М", а такие отделы есть в каждом районе. Любую информацию, касающуюся получения или продления полисов ОМС можно получить по телефону в Пскове 74-07-05.
По какому принципу больницы получают от страховой компании деньги?
- Лечебные учреждения оказывают застрахованным при наступлении страхового случая медицинскую помощь в рамках объемов, предписанных каждому лечебному учреждению в соответствии с муниципальным заказом. По факту оказания помощи за отчетный период (месяц) больница составляет реестр пролеченный больных. Страховая компания проводит медико-экономическую экспертизу реестра и, если претензий нет, перечисляет в больницу деньги. Проще говоря, сколько пролечил, столько и получил.
- Вы говорили о защите прав граждан. А где может искать правду недовольный лечением пациент?
- Он должен прийти к нам или позвонить в отдел по защите прав застрахованных по телефону 74-07-06 в г. Пскове или в любой районный отдел компании, объяснить суть своей жалобы или претензии к больнице. Сотрудники разберутся в сложившейся ситуации
и дадут мотивированный ответ, посоветуют как поступить.
и дадут мотивированный ответ, посоветуют как поступить.
- Много ли жалоб к вам поступает?
- Жалобы, конечно, есть. За первую половину 2005 года в филиал поступило 143 письменных обращения и устных - 428. Каждый случай подлежит разбору, при необходимости проводится экспертиза, мы запрашиваем медицинскую документацию. Врач-эксперт анализирует полученные документы и определяет обоснованность жалобы. Далеко не все обращения признаются обоснованными. По итогам первого полугодия удовлетворены только 213 жалоб, т.е. меньше половины всех поступивших. Чаще всего пациенты жалуются на отсутствие лекарств в стационарах, на отказ в оказании медицинских услуг, взимание денег за медицинские услуги.
- Как вы можете на таких нарушителей подействовать?
- Только в соответствии с договором! Есть система финансовых санкций, которая прописана в договоре с медицинским учреждением на предоставлении лечебно-профилактической помощи.
- Недавно Вы с губернатором выезжали в Пушкиногорский район. Какова была цель поездки?
- Это была рабочая поездка. В одну из суббот губернатор пригласил председателя комитета администрации Псковской области по здравоохранению и фармации Вячеслава Шипаева и меня в Пушкиногорский район. Мы посетили районную больницу. В хирургическом отделении из 26 пациентов на месте оказалось только 11. Это говорит о том, сколько же пациентов реально нуждаются в круглосуточном пребывании в стационаре хирургического отделения. С этим спорить трудно. Да и никто и не пытается.
- И последнее, собираетесь ли Вы, как новый руководитель, что-то менять в компании?
- Менять? Да, наверное, нет. Революции не будет точно. Здесь работает хороший опытный коллектив, который отлично знает свою работу. Я считаю, что изобретать велосипед не надо. Надо только четко следовать тому, что прописано в руководящих документах. Я это буду сам делать и требовать этого от своих подчиненных.
Беседовала Валерия Курдюмова,
Псковское агентство информации
