Мифы и правда о раке груди - пресс-конференция в медиацентре ПАИ
Рак груди – одно из самых опасных и распространенных онкологических заболеваний. Можно ли защититься от него? Как выявить рак молочной железы? Какие мифы вокруг этого заболевания приходится развенчивать медикам?
Об этом в медиацентре ПАИ рассказал главный врач Псковского областного онкодиспансера Александр Юров. Предлагаем вам текстовую версию этого разговора.
Заболеваемость растёт
- Какова статистика по этому заболеванию в Псковской области, является ли оно для жительниц региона опасным?
- 15 октября отмечался Международный день борьбы с раком молочной железы. Придуман он не случайно, не для того, чтоб мы дружно все пошли на диспансеризацию, а для того, чтобы все мы повысили бдительность. На текущий момент это заболевание занимает первое место по распространённости у женщин. Псковская область не исключение, как и другие регионы. Почти везде лидирующие позиции занимает рак молочной железы. У нас на текущий момент, из тех пациентов, которые стоят на учёте, порядка 3,5 тысячи пациенток, которым верифицирован рак молочной железы. До сих пор они живут, находятся у нас на диспансерном наблюдении. Если провести статистику за последние три года, то с 2019 года у нас повышается процент выявления рака молочной железы на 1-й и 2-й стадиях. Если говорить конкретно, то в 2019 году это были 68%, в 2020 году цифра стала 74%, и сейчас 79% пациенток, которые выявлены в 2021 году – все они к нам пришли на 1-й и 2-й стадиях. Так как эта визуальная форма рака, часть пациенток была выявлена при диспансеризации. Огромное спасибо тем районам, которые добросовестно исполняют программу по диспансеризации, потому что я считаю, что на текущий момент она доступна каждому гражданину и это большое благо, чтобы прийти и сделать ту же маммограмму, УЗИ молочной железы и выявить заболевание на первой и второй стадиях. Пациенты, которые при активном обращении могли верифицировать у себя самостоятельно, приезжали к нам без направления – мы их принимали, когда есть какие-то изменения в молочной железе. Соответственно, у нас за последние три года такая же тенденция по снижению выявления на четвёртой стадии. Если говорить о 2019-м, то было порядка 18% выявлено на 4-й стадии, в 2020 году – это 14%, сейчас только 7,5% выявлений на четвёртой стадии. Тенденция по выявлению достаточно хорошая за последние три года. Что можно сказать о заболеваемости? Заболеваемость растёт, но этот показатель по заболеваемости раком молочной железы и должен расти. Пока что мы не близки к европейским странам, потому что там к слову «диспансеризация» и профосмотрам относятся более ответственно и всё-таки посещают. Если 100% лиц должно посетить диспансеризацию – 100% лиц посещает. К сожалению, у нас в ковидные годы не так посещают, как хотелось бы, но всё же процент достаточно высокий, и мы это видим по числу обращений, по числу активных выявленных в тех районах, которые нам маршрутизируют как учреждения третьего уровня на последующую диагностику, биопсию и лечение. Вот вкратце по статистике.
- Вот вы сказали, что часть самостоятельно выявляют рак молочной железы. Каким образом это происходит? Визуальные признаки или опухоли, как? Если они выявляют, то это уже поздняя стадия?
- Для наших граждан я объясню обывательским языком. В принципе, самообследование никто и никогда не отменял. Группа заболеваний молочной железы, она относится к визуальным формам рака, когда пациентка самостоятельно может у себя определить и выявить какие-то изменения, связанные с её молочной железой. Конечно, правильный термин – пальпация, когда собственной рукой можно пропальпировать молочную железу, подмышечные лимфоузлы и выявить определённые изменения. На что должна прежде всего обратить внимание женщина? На какие-то изменения, связанные с её молочной железой, наличие какого-то образования, которого не было ранее, какие-то нечёткие, неровные контуры, спаянные с кожей, возможны втяжение соска, которого не было раньше, так называемая апельсиновая корка, которая появляется под молочной железой. Мы не говорим уже о более поздних стадиях, когда идёт выпячивание онкологического процесса на кожу, когда идут кровоподтёки, начинает мокнуть и всё остальное – это, конечно же, уже запущенные стадии. Первая и вторая стадии – если молочная железа небольшая, пациентка может самостоятельно определить пальпаторно узловое образование и обратиться вовремя к онкологу. Проблем в этом никаких нет, даже если узел располагается близко к грудной клетке, пациентка на любом ультразвуковом исследовании может определить данное образование и обратиться к онкологу. Онколог уже определяет – требуется ли верификация, надо ли делать гистологию или цитологию для подтверждения злокачественной опухоли или требуется наблюдение, возможно просто описание кистозного процесса, потому что каждая молочная железа индивидуальна и в разный репродуктивный период женщины также есть свои особенности.
Диагностика и лечение
- Как часто нужно делать маммографию? Раз в год, два раза в год? Раз в полгода? И с какого возраста надо делать чаще?
- В 1% случаев рак грудной железы встречается и у мужчин. У нас есть такие пациенты, они также получают химиотерапию, лучевую терапию и оперативное лечение. Поэтому это заболевание относится не только к женскому населению, просто уже называется не молочная железа, а грудная железа. Мужчинам при обследовании и нахождении у себя узлового образования также необходимо обратиться к онкологу.
По поводу диагностических процедур, связанных с возрастной подгруппой: молочная железа – это репродуктивный орган, который относится к ведомству врачей-гинекологов, в основном. У пациентов, посещающих женскую консультацию, врач-гинеколог обязан осматривать молочные железы в том числе. Пациентки, которые находятся на учёте по беременности, они в обязательном порядке делают УЗИ молочных желёз. Если там есть узловое образование – их в обязательном порядке направляют к врачу-онкологу. Если говорить про группу, которая просто должна проходить наблюдение – то с 20 до 40 лет представители женского пола должны сделать УЗИ молочных желёз 1 раз в год. Если говорить про группу старше 40 лет, то тогда пациенткам необходимо выполнить маммографическое обследование 1 раз в 2 года. Этого достаточно при отсутствии каких-либо жалоб, симптомов и узловых образований в молочной железе. Если появляются какие-то дополнительные жалобы – образования, изменения кожи, втянутый сосок – тогда пациенты незамедлительно обращаются либо в поликлинику по месту жительства, либо делают исследования - ультразвуковое, маммографическое - и приходят к онкологу уже для верификации. Мы верифицируем опухоль, подтверждаем либо доброкачественный характер, либо злокачественный и определяем тактику лечения. Доброкачественные образования не всегда нуждаются в оперативном лечении, они могут вестись и консервативно, они могут вестись у гинеколога – назначаются капли, препараты, когда гормональный фон восстанавливается у женщины – образования рассасываются. Если это злокачественное образование – то никуда оно не денется, оно будет расти и скорость его роста зависит от злокачественности опухоли. Здесь нужно принимать решения быстро – дообследовать пациентку и начинать либо с химиотерапии по определённым методическим рекомендациям, либо с оперативного лечения. Всё зависит от гистологического типа опухоли.
- В скольких процентах случаев требуется хирургическое вмешательство?
- Всё зависит от распространённости заболевания при первых стадиях. Это первая стадия, вторая стадия, в некоторых случаях и третья стадия считается условно операбельной, когда мы прибегаем к оперативному лечению. Обязательные условия начала лечения в виде операции – это гистологический материал. Сначала подтверждаем злокачественность опухоли – делаем иммунногистохимию, определяем степень злокачественности, только после этого назначаем операцию. Никаким другим образом поступать нельзя, потому что до гистологической верификации, если провести операцию на молочной железе, мы можем просто ухудшить прогноз по выживаемости для данной пациентки. Когда в послеоперационном материале мы узнаём, что это более злокачественная форма рака, так называемый трижды негативный рак, когда в обязательном порядке показаны химиотерапии, и только потом оперативное лечение. Поэтому всё должно быть по методическим рекомендациям. В нашей области для этой нозологии доступно абсолютно всё. Пациентка приходит, верифицирует опухоль, ей делается гистологическое исследование с иммунной гистохимией, определяется степень злокачественности и подтип опухоли, и только после этого, на медицинском врачебном консилиуме, определяется тактика лечения. Мы можем начинать как с химиотерапии, так и с хирургического этапа лечения. Хирургическому этапу лечения подвержены достаточно большое количество пациенток. Первая и вторая стадии автоматически, в любом случае будут оперироваться, третья стадия по степени распространённости, то есть если будет хороший ответ на химиотерапию, тогда пациентка условно операбельна и чаще всего подлежит операции.
Также можно похвастать таким методом исследования, как радионуклидная диагностика. На территории Северо-Западного федерального округа она проводится у нас, в Архангельской области и в Санкт-Петербурге. В других регионах радионуклидная лаборатория не выполняет такого большого функционала, как в нашей области. При удалении основной опухоли перед этим вводится специальный препарат, который затем на аппарате ПЭТ КТ выявляет отдалённые метастазы в подмышечных лимфоузлах. Если требуется дополнительная операция, мы просто проводим подмышечную лимфодиссекцию (удаляем лимфоузлы в подмышечной впадине), тем самым увеличивая положительный прогноз для выживаемости пациентки. Это очень хорошие исследования. Сейчас у нас это во врачебной практике, в ежедневном режиме используем. Пациентки в Псковской области могут быть полностью уверены, что ни в какой другой регион ни за какими дополнительными диагностиками и лечением ехать не требуется. На рак молочной железы у нас есть весь арсенал из современных действий по методическим рекомендациям, которые утверждены Министерством здравоохранения.
В зоне риска
- Какие факторы влияют на формирование рака молочной железы? Это всё-таки генетика, в первую очередь?
- Нет научных доказательных инструментов, когда бы вам врач-онколог либо эксперт или профессор сказал бы: «Да, точно из-за этого». Наследственный фактор при онкологии рака молочной железы варьирует от 4 до 6% из всех факторов риска. Конечно, если у близких родственников в онкологическом анамнезе у ближайших родственников (у мамы, у бабушки, у сестры) рак молочной железы, а ещё и агрессивные формы, есть риск возникновения этого же заболевания и у пациента. Надо относиться к своему здоровью максимально внимательно и делать УЗИ молочных желёз в возрасте от 20 до 40 лет не раз в год, а два раза в год, маммографический скрининг - не раз в год с 40 лет, а два раза в год, то есть достаточно часто. Также есть принцип мутационной нагрузки, когда в факторе наследственности есть определённые мутации, она называется BRK, BRK1, BRK2, и наличие этой мутации определяется в крови, это рутинные методы исследования. Если есть в анамнезе рак молочной железы – каждая может сдать кровь на вот эту мутацию BRK. Если она есть – тогда есть высокие риски возникновения рака молочной железы в том числе. Фактором риска также является нарушение гормонального фона. То есть пациентки молодого возраста принимают контрацептивы без назначения гинеколога. Девушки принимают бесконтрольно препараты, которые вызывают дисфункцию менструальную и репродуктивную – это всё ведёт к факторам риска возникновения рака молочной железы. Далее – это избыточный вес. Он является предиктором нарушения обмена веществ, который может привести к возникновению рака молочной железы. Немаловажный фактор – организм женщины в определённые годы должен совершить свою репродуктивную функцию. Это нормально для организма и для того, чтобы гормональный фон соответствовал возрастным характеристикам. Если пациентки долго не рожают – их молочная железа находится в спящем состоянии, то действительно происходит определённый гормональный сбой, за счёт которого может быть риск возникновения рака молочной железы. Бывает, что обращаются пациентки, у которых год или полгода назад были травмы молочной железы: ожог, ударилась, прищемила дверью, ещё что-то. На основании этого те клетки, которые находятся у нас в эпидермисе, попадают в ткани молочной железы и могут перерождаться в злокачественные клетки, тем самым вызывая образование опухоли. Это одни факторы возникновения. Про окружающую среду, загрязнённость воздуха, наверное, говорить не стоит, потому что это условные канцерогенные моменты. Ну, и те, кто работает с химическими препаратами, те, кто работает на химическом производстве, – у них тоже есть определённый риск, но опять же, это небольшой процент возникновения. Больше обмена веществ, наследственность и травматизм.
- Были ли в вашей практике такие случаи, когда женщины настаивали или решались на ампутацию молочной железы из-за отягощённой наследственности по примеру Анжелины Джоли заранее?
- В данном случае такое не практикуется, но есть случаи, когда у пациентки с наследственным фактором чётко доказано. Прослеживая наследственность, приходит пациентка, у неё мама перенесла рак молочной железы, она мутированная, но в плане мутации BRK, у неё самый злой, трижды негативный по типу опухоли по гистологии. В настоящих рекомендациях есть такой момент, что можно рекомендовать удалить вторую молочную железу, потому что риск возникновения рака билатеральный, у соседней молочной железы риск очень высокий. Тогда делают одномоментную реконструктивной пластической операции. Удаляют опухоль с молочной железой в больной молочной железе и, соответственно, профилактически удаляют вторую молочную железу. Это имеет место сейчас быть в практике, но только при выявлении онкологического заболевания. Если пациентка придёт с большим анамнезом по наследственности и говорит, что у неё все болеют онкологией и удалите мне здоровый орган, этого делать никто не будет, просто потребуется пристальное внимание к пациентке, потому что трижды негативные узлы опухоли растут очень быстро. Они агрессивны, они быстро метастазируют в региональные лимфоузлы внутренних органов. Тут требуется такой жёсткий контроль за пациенткой, ну и ответственность, естественно, пациентки своевременного обращения, в том числе она имеет место быть.
«Вы родите, и всё у вас прекратится»
- Насколько существует эта связь и насколько правдиво это утверждение, что продолжительное грудное вскармливание может являться профилактикой рака молочной железы?
- Есть группа заболеваний, которая называется диффузной мастопатией. Она может быть кистозной, фиброзной, всё зависит от структуры и состава молочной железы. Она у всех абсолютно разная, индивидуальная, у кого-то присутствует грубая и плотная структура, у кото-то наоборот, достаточно мягкая. Всё это зависит от структуры, возраста и количества пролактина. Уровень пролактина определяет неприятные ощущения, которые происходят в молочной железе в разные фазы менструального цикла. Поэтому пациенткам по всем требованиям и рекомендациям, если гинеколог курирует данный вид заболеваний как мастопатию, нужно контролировать уровень пролактина в том числе, чтобы можно было назначить специфическое лечение. У меня в практике много пациенток, которые наблюдаются с доброкачественными образованиями, это определённые кисты небольшого размера, которые не требуют оперативного вмешательства, а требуют консервативного ведения. Они приходят раз в три месяца, раз в полгода. Есть пациентки, которым 25-28 лет, 30-32 года – нерожавшие. Когда они беременеют и приходят на повторный приём после грудного вскармливания, чаще кистозно-фиброзные процессы отпадают на второй план. При активизации всех репродуктивных моментов доброкачественные образования попросту рассасываются и исчезают, становятся меньшего размера, это действительно ненадуманный факт, а реальное практическое физиологическое состояние женщины. В женских консультациях гинекологи шутят, что вот вы родите, и всё у вас прекратится, чаще всего так и случается. Если мы говорим о доброкачественных образованиях, о проблемных молочных железах в том репродуктивном возрасте женщины, тогда и требуется совершить детородную функцию, да, это имеет место быть, мы можем лечить их каплями, таблетками, мастодиноном, витаминами, но до тех пор, пока физиологический процесс не совершится, у неё будут проблемы по молочной железе, будут боли, будет дискомфорт, будут нарушения менструального цикла и доброкачественные образования, как правило. Поэтому это утверждение имеет место быть, оно поддаётся лечению и диагностике, правильного ведения пациентки, после этого дискомфорта и каких-либо проблем у неё не возникает.
- После грудного вскармливания женщины прибегают очень часто к каким-то хирургическим вмешательствам, это что касается пластики, какого-то визуального улучшения своей потрёпанной груди. Может ли хирургическое вмешательство, будь то импланты или даже какая-то косметическая процедура, каким-то образом спровоцировать образование злокачественных опухолей?
- Чёткой корреляции между хирургическим вмешательством и образованием злокачественной опухоли молочной железы конечно же нет, но не рекомендует никогда пластический хирург делать операцию на молочной железе, если в анамнезе есть у родственников рак молочной железы либо она имеет приобретённую наследственную мутацию, которая показывает предрасположенность к раку молочной железы. Ни один хирург не должен предлагать пациентке данный вид косметической, пластической услуги. Риски возникновения достаточно высокие. У нас были пациентки, которые приходили с имплантами, и под имплантом были злокачественные образования. Пациентка боялась эстетической несправедливости после проведённой операции, удаления молочной железы, она настолько стеснялась, что после операции опять поехала и сделала молочные железы в Санкт-Петербурге, в какой-то частной клинике. А после 6-7 месяцев у неё случился рецидив заболевания с тяжёлым распространением на грудную клетку. Она приехала к нам, ей пришлось всё удалять вместе с имплантами, с резекцией частично в грудной клетке. Это уже большой распространённый процесс, включая костную ткань, но я считаю, что, если есть определённые принципы вмешательства на молочную железу, тут стоит прислушаться и консультироваться с онкологом в том числе, когда есть онкологическая предрасположенность. Конечно, есть операции, когда просто подтяжка молочной железы, она к плохому ничему не приведёт. Это просто послеродовое небольшое косметическое вмешательство на коже и подкожной жировой клетчатке. Никуда вглубь молочной железы доктор не лезет, тут проблем никаких нет. Пластическая хирургия и имплантирование молочной железы должно сопровождаться мнением онкологического сообщества, если на это есть причины. Не просто же так женщина сделала операцию и забыла об этом. Есть определённые и проблемы – недостаток кожного лоскута, ставится на полгода эспандер, он растягивает кожный лоскут, потом ставится основной имплант, имплант корректируется по объёму в течение нескольких месяцев, потом раз в несколько лет приходится их менять, повторно подвергать себя риску операций и осложнений, которые могут возникнуть. Но даже и это не является правилом, потому что пластические операции распространены и в широком обиходе используются по всему миру. Тут просто требуется обратить внимание при онкологическом анамнезе. Не более того.
Восстановление после операции
- Чаще какой размер груди подвержен раку молочной железы, маленький или большой?
- Абсолютно не принципиально. Нет какой-то чёткой зависимости у пациенток, пришла она с небольшим размером груди, либо она пришла с 4-5 размером – разницы нет. Вопрос в том, что в большой молочной железе часто ещё тяжелее найти, верифицировать, труднодоступно сделать биопсию. Большая грудь у пациенток с излишним весом, что и приводит в том числе к дисбалансу обмена веществ и возникновению рака молочной железы. У нас нет какой-то корреляции, это абсолютно равномерное распределение.
- При удалении молочных желёз может возникнуть куча психологических проблем у человека. Оказываются ли какие-то дополнительные психологические услуги? Отправляете ли вы после такой операции пациента к психологу? И второе, в комплексе, когда женщин, которым удаляются молочные железы, делается косметическая операция по восстановлению груди. Так это или нет?
- Что касаемо психологического аспекта – естественно. Для большинства женщин неорганосохраняющая операция носит такой значок, калечащий психологический подтип, но пациенткам наши хирурги и врачи интенсивно объясняют о том, что это не главное. Есть большое количество реконструктивных операций, протезов, которые используются в послеоперационном периоде. Конечно, многие это переживают более эмоционально, чем требуется, и мы прибегаем иногда к помощи онкопсихологов. У нас две некоммерческие организации «Помощь рядом» и «Дорога жизни», которые устраивают круглые столы, заочные, закрытые мастер-классы с такими пациентками, у которых выявлен диагноз, либо они прооперированы по поводу рака молочной железы и не могут это принять. Таких пациенток всё меньше и меньше, потому что органосохраняющие операции у нас в обиходе с большей долей вероятности превалируют над ампутацией молочной железы. У нас больше выполняются органосохраняющие операции, когда эстетически пациентке не меняют форму молочной железы и избавляются от узла. Если есть показания – узел определённого размера, определённой локализации и если пациентка настаивает на том, чтобы ей не убирали молочную железу, и хирурги видят, что это технически возможно, то мы используем реконструктивную пластическую операцию местными тканями, у нас неплохо это получается. В пластической хирургии всё больше развивается не калечащим образом при данной операции. Как бы ни казалось это страшно пациентке – вмешательство на молочной железе, сколько видел я реконструктивно-пластических операций местными тканями, когда пластика, которая не требует совместимости какого-то биоматериала, собственных тканей, берётся либо подмышечный лоскут, либо мышечные ткани, жировой лоскут со спины либо с живота жировые клетки. Это выглядит эстетично и женщина привыкает к этому и не требуется никакого эндопротезирования, не требуется дополнительных реконструктивно-пластических операций в рамках имплантов и всего остального. Сейчас это на потоке, это современная хирургия на доступном уровне. Наши хирурги с удовольствием ездят на подобные мастер-классы в Санкт-Петербург и в Москву, чтобы повышать компетенцию в этом направлении, потому что я думаю, что пройдёт года два, и мы вообще уйдём от операции по полному удалению молочной железы. Всё к этому идёт.
