Опыт борьбы с COVID-19 – пресс-конференция в медиацентре ПАИ

Сегодня, в период четвертой ковидной волны, очень актуальны вопросы симптоматики и лечения заболевания COVID-19. В медиацентре ПАИ на них постарались ответить главный врач Псковской областной инфекционной больницы Анастасия Повторейко и гости Пскова, специалисты Башкирского государственного медицинского университета: заведующий кафедрой внутренних болезней Антон Тюрин, доцент кафедры анестезиологии и реаниматологии Андрей Какаулин, доцент кафедры инфекционных болезней Алена Бурганова и ассистент кафедры инфекционных болезней Ляйсан Ахтарова. Предлагаем вам текстовую версию этого разговора.

Все больше вопросов

Анастасия Повторейко: Я сегодня ночью прилетела из Москвы, где состоялся национальный конгресс по болезням органов дыхания. Это 31-й конгресс, мы его долго ждали. Он был в очном формате только два дня – все остальное переведено в заочный формат (очень своевременно, между прочим). Коллеги пообщались со всеми регионами, с главными внештатными специалистами. Приближается пик заболеваемости четвертой волны. Ситуация практически одинакова во всех регионах – где-то чуть хуже, где-то чуть лучше.

Обращает на себя внимание очень серьезный процент заболеваемости среди молодых лиц, среди беременных, среди детей.

Коллеги делятся этими впечатлениями, и, конечно, вопросов с каждым днем все больше и больше. Удалось пообщаться с институтом эпидемиологии и узнать общее впечатление об инфекционном процессе, эволюции вируса. Это действительно серьезный этап, и мы должны его преодолевать – преодолевать вместе, сообща: в одиночку с этой ситуацией не справиться.

На сегодняшний день напряженность в приемных отделениях Пскова и Великих Лук остается достаточно серьезной, госпитализация ежедневно более 50 человек – это только в Пскове. Областная инфекционная больница является единым сортировочным центром: все пациенты доставляются к нам и только после сортировки в условиях Псковской областной инфекционной больницы и проведения необходимых методов исследования распределяются по учреждениям, которые сейчас открыты для лечения от ковида.

На сегодняшний момент госпитализировано 50 пациентов. Каждое утро я собираю сводку о пациентах, которые поступают изначально в тяжелых состояниях: их процент достаточно высок, пока ситуация не меняется. Возраст пациентов совершенно разный, самые молодые – 1982 года рождения.

– Насколько велика загруженность, в том числе и реанимационных коек?

Анастасия Повторейко: Загруженность порядка 83 %, есть тенденция к раскрытию дополнительного коечного фонда и открытию городской больницы для лечения людей с ковид-отрицательным статусом. Своевременные меры, принятые комитетом здравоохранения, позволили по крайней мере стабилизировать напряженность с коечным фондом. Хотя ситуация меняется и каждый день не похож на другой день, количество обращений в приемный покой достаточно серьезное, поэтому ситуация остается накаленной.

Оптимально для всех

Антон Тюрин: Практика междисциплинарных выездных бригад существует уже чуть больше года в Российской Федерации решением Министерства здравоохранения о создании таких функциональных единиц на базе федеральных центров, на базе крупных лечебных учреждений, которые оказывают помощь пациентам с коронавирусной инфекцией. Это было решение, продиктованное временем, необходимостью, поскольку, несмотря на то что есть клинические рекомендации о лечении данного заболевания, практический опыт и обмен этим опытом с коллегами сложно чем-то заменить. Чтобы не было стагнации, чтобы максимально улучшить качество оказания помощи, есть практика выездов и обменов опытом.

Мы как федеральное образовательное учреждение – федеральный университет – выезжали во многие регионы. Это действительно оказывало двустороннюю помощь: и тем специалистам, куда мы приезжали, и, безусловно, наиболее интересные наработки мы применяли в практике лечения пациентов в Республике Башкортостан.

– Насколько отличается ситуация в разных регионах, способы и организация лечения?

Антон Тюрин: На сегодняшний день, конечно, унификация уже выше, потому что благодаря дистанционным технологиям есть возможность обмениваться данными, и эти выезды, о которых мы сказали, помогают. Поначалу была некая разрозненность, поэтому максимально быстро нужно было прийти к неким единым алгоритмам. Но все равно сохраняется специфика в регионах в зависимости от контингента населения, от территориальной доступности медицинской помощи: это могут быть военные объекты, строительные объекты, объекты технологические. Наша страна достаточно большая, есть вариабельность в этом отношении, и иногда приходится выбирать решения специфических задач.

Псков и Псковская область – достаточно крупное административное образование с наличием развитой инфраструктуры в плане медицины, с многопрофильными лечебными учреждениями и плюс построены два больших комплекса под непосредственно COVID-19, чему в нашей республике есть аналоги – их тоже два, в столице и во втором по величине городе, которые очень похожи с вашими по своей структуре, по организации, по технологическим характеристикам. В принципе, эта практика внедряется в регионы за счет того, что данные госпитали возводятся быстро, позволяют разгрузить многопрофильные стационары города, чтобы не уменьшать объем другой специализированной помощи. Плюс данные лечебные учреждения изначально сконструированы и построены таким образом, чтобы минимизировать риск заражения персонала и разделить, насколько это возможно, пациентов, чтоб перекрестного заражения не было. В Псковской областной инфекционной больнице все это строго соблюдается: пациенты, которые на выписку, лечатся отдельно, вновь поступающие пациенты с ними практически не пересекаются. Все эти мероприятия строго соблюдаются и дают результат.

Без прогнозов

Андрей Какаулин: К сожалению, в отделении реанимации всегда скапливается довольно большое количество тяжелых больных. И областная больница в городе Пскове тоже не исключение. Там 40 реанимационных коек, да? 49 коек, и тем не менее этих коек даже на тех, кто из больницы, не хватает. Мы были в аналогичном стационаре в городе Великие Луки: это тоже довольно большой стационар, там развернуто примерно 150 коек (может, я немножко ошибаюсь) и отделение реанимации тоже довольно-таки большое. И все равно этого отделения именно для этой инфекции не хватает, к сожалению.

– В связи с ростом заболеваемости?

Андрей Какаулин: Это в связи даже не с ростом заболеваемости – это в связи с течением этого заболевания. Потому что для обычного стационара, в принципе, 10 % от коечного фонда для реанимации достаточно. Но именно для этой инфекции, к сожалению, этих 10 % катастрофически не хватает. Мы работаем с этим регулированием уже практически около двух лет и видим, что процент реанимационных коек должен быть, конечно, гораздо больше – не меньше трети от общего коечного фонда.

– Это касается всех больниц в разных регионах?

Андрей Какаулин: Это касается не только города Пскова и Великих Лук, но и всех лечебных учреждений, которые работают именно с этим заболеванием.

– К таким выводам вы пришли?

Андрей Какаулин: Это не мое мнение – это общее мнение: инфекция новая, раньше с таким глобальным инфицированием всего населения земного шара никогда не сталкивались. И новая информация постоянно появляется.

– Как проходит течение этой болезни, меняется ли оно? Постоянно говорят о новых штаммах, о новых симптомах и так далее.

Алена Бурганова: К сожалению, эта респираторная инфекция – вирус РНК: РНК среди прочих вирусов наименее стабильны, они постоянно мутируют, изменяют свои свойства. И к сожалению, иммунная реакция у человека, которая происходит на этих возбудителей, тоже специфическая. Если в организм попал определенный штамм – иммунитет будет именно к этому конкретному штамму.

К сожалению, бывает, что РНК содержащие вирусы могут давать несколько волн, они могут меняться, они изменяются в течение года, и, соответственно, человек может переносить это заболевание несколько раз. Мы столкнулись с тем, что человек может болеть не раз, уже переболевший поступает повторно. Иммунные реакции у всех разные, и не всегда болезнь переносится в легкой или среднетяжелой форме, определенный контингент переносит это заболевание в тяжелой и крайне тяжелой форме.

Из истории мы знаем, что вирусы провоцировали пандемии: это и испанка в 20-х годах, и пандемии бактериальных инфекций. И с коронавирусной инфекцией такая же ситуация, и эпидемиологи, в принципе, не прогнозируют снижения заболеваемости, пока в этом плане отдаленных прогнозов нет, поэтому нам приходится продолжать жить параллельно с этим заболеванием.

Свой путь

– Вы посмотрели, как организован процесс лечения в Псковской области. В каких условиях, на ваш взгляд, находятся больные?

Алена Бурганова: Оценка тяжести состояния проводится в приемном отделении. Мне этот момент очень понравился, потому что используются современные шкалы оценки тяжести. Уже с этапа приемного отделения идет сортировка пациентов: кого-то отправляют в обычное отделение, кто-то из приемного отделения сразу поступает в реанимацию, в палаты интенсивной терапии. Пациентами занимаются, подключаются все узкие специалисты, которые необходимы, если пациент поступает с сахарным диабетом, с ишемической болезнью, с артериальной гипертонией. Все делается для пациентов. Врачи постоянно находятся в работе, не жалея себя. И очень хорошие впечатления у меня о медицинских работниках.

Ляйсан Ахтарова: Мы работали в основном в инфекционном госпитале Псковской области и с коллегами в филиалах: это инфекционный госпиталь в Великих Луках и инфекционный госпиталь на улице Красноармейской. В принципе, впечатление о работе медицинского персонала, среднего медперсонала, врачей, санитаров осталось хорошее. Я хочу похвалить не только врачей, а еще и средний персонал: они работают с пяти утра и до конца смены, не уходя из «красной зоны», постоянно следят за больными, особенно за тяжелыми. О работе санитарочек: они тоже работают не покладая рук.

– А с пациентами общались?

Ляйсан Ахтарова: Да, и с пациентами.

– Какие отзывы?

Ляйсан Ахтарова: Условия в стационарах прекрасные: в палатах тепло, за больными следят. Потом практически все пациенты, к которым мы приходили, всегда благодарят докторов, которые их смотрят. Ни разу не слышала от пациентов, чтоб они на что-то жаловались. Они все были благодарны своим докторам.

– Главная цель выезда все-таки обмен опытом – что возьмете на вооружение от псковских коллег?

Антон Тюрин: Возьму на себя смелость подытожить. В отделениях работа плюс-минус очень напоминает и по организации, и по спектру применяемых лекарственных препаратов, и по тактике работу госпиталей во всей России, и наших в том числе. Интересное впечатление оставила работа именно реанимационного отделения: они в пределах тех вариаций, которые допускает клиническая рекомендация, выбрали свой путь, не столь агрессивный: искусственная вентиляция направлена на сохранение легких как органа. Это, может быть, занимает больше времени, но повреждения от лечения получаются меньше. Это продуктивный режим лечения в реанимационном отделении, который уменьшает процент осложнений.

Это же все объективно: летальность, процент снятий с ИВЛ, инвазивной вентиляции – это объективные показатели, они здесь хорошие, и соответственно, эта тактика не только имеет право на жизнь – она должна, мне кажется, масштабироваться, потому что работа реанимации – это одно из ключевых звеньев работы госпиталя.

Врача!

– Какова сегодня симптоматика заболевания коронавирусом?

Анастасия Повторейко: За четыре волны коронавируса мы видим кардинальные изменения в симптоматике: ушли такие тестовые, или лакмусовые, симптомы, как отсутствие обоняния и вкуса – все это ушло на второй план. Эта симптоматика сохраняется, но она в единичных случаях и обычно свидетельствует о легком течении ковида.

Один из самых агрессивных и злостных симптомов – это лихорадка: лихорадка рефрактерная, трудно поддается симптоматической терапии, результатом лихорадки может быть цитокиновый шторм с распространением процессов.

Всегда важен взгляд со стороны и выезды на конгрессы, обмен знаниями, опытом, причем этот обмен в живом формате сейчас практически ежедневно происходит. Как результат – мы, например, сейчас видим низкую информативность КТ. Главный рентгенолог России четко сказал, что КТ не коррелирует сейчас с тяжестью состояний и тяжесть состояний оценивается исключительно на основании клиники и объективных данных. И это действительно так: пациент, у которого по КТ 5-10 % поражения легких, может выдавать истинный цитокиновый шторм с развернутой клиникой, с десатурацией, с необходимостью нахождения в реанимации. И при этом обратная история: КТ – 80 %, при этом минимальная клиника, абсолютно нормальные объективные данные вплоть до отсутствия показаний для госпитализации.

И тут вопрос целесообразности чрезмерных действий, диагностических в том числе, напряженности работы самого томографа, когда мы видим, что сейчас основа – это клиника и объективные данные. Температура и десатурация – это основная симптоматика, которая сейчас превалирует, причем превалирует во всех возрастных группах, начиная с детей и заканчивая возрастными пациентами с коморбидом.

То, что происходит, абсолютно меняет наше сознание, и мы должны подстраиваться под этот вирус: он диктует свои условия, и его условия сегодня такие, завтра ситуация, возможно, изменится.

– Это связано с течением заболевания коронавирусной инфекцией?

Анастасия Повторейко: Именно так.

– Что делать человеку с признаками ОРВИ?

Алена Бурганова: Понятно, что если у человека какая-то легкая симптоматика, допустим першение в горле, заложенность носа, легкие симптомы, с ними можно справляться и дома. Но если присоединяется кашель, катаральные явления, начинается затрудненное дыхание, конечно, тут необходимо обращаться в первичное звено – вызвать участкового терапевта. Если пациента начало лихорадить – вызывать скорую медицинскую помощь.

В любом случае мы всегда пропагандируем, чтобы люди не занимались самолечением, даже если это легкие симптомы. Чтобы исключить дальнейшее тяжелое течение заболевания, необходимо обратиться за медицинской помощью в любом случае, особенно людям в пожилом возрасте и родителям, у которых болеют дети. Там уже по ситуации: врач либо будет оставлять пациента на дому на амбулаторной терапии, либо, если, например, осматривают пациента с температурой, вызывает скорую помощь и прямо с места осмотра отправляет пациента на госпитальный этап. А на госпитальном этапе решает врач приемного отделения в зависимости от того, каковы объективные признаки тяжести состояния.

О благодарности и дисциплине

– Анастасия Викторовна, что полезного ваши коллеги рассказали псковским медикам? Что возьмете на вооружение?

Анастасия Повторейко: У нас не первый опыт встречи специализированной бригады, департамента здравоохранения, у нас работали коллеги из ведущих клиник Москвы, Санкт-Петербурга, с которыми мы продолжаем тесно общаться, поддерживать научно-практическую связь: это действительно важно. Но впервые к нам прибыли коллеги не из федеральных клиник, а из региона, и вы знаете, здесь момент именно практической помощи: такие тонкие моменты, которые нас объективно связывают, очень важны. Я искренне благодарна: впервые коллеги за все время выступили с докладом, именно с практическим докладом непосредственно для коллег нашего стационара.

Сегодня в два часа состоится ВКС со всеми медицинскими учреждениями Псковской области, где будут освещаться наиболее актуальные проблемы, касающиеся ковида, реабилитации после ковида, ковида у детей. Это действительно уникально, и коллеги искренне рады: это было даже неожиданно, потому что, повторюсь, спецбригады и ранее приезжали, но никто не выступал с такой инициативой. За это искреннее спасибо.

Я надеюсь, что сегодняшняя ВКС пройдет очень познавательно и полезно для всех учреждений, потому что не забываем, что на сегодняшний момент мы не одни в этом поле, на этой линии фронта: сейчас и межрайонные больницы, и удаленные больницы – все включились в единый процесс борьбы с ковидом. Очень важно, чтоб мы работали в единоначалии.

Поэтому искренняя благодарность и на уровне первичного звена, то есть врачей, среднего медицинского персонала. Спасибо за объективную оценку нашего труда, для моих коллег это очень важно, потому что действительно сейчас все работают на пределе своих сил, жизненных возможностей, врачи не спят, и даже если есть возможность отдохнуть, они физически уже не могут отдыхать – они работают на пределе своих всех физических и моральных сил. Поэтому благодарна как за поддержку практическую, так и за моральную и надеюсь на совместное дальнейшее сотрудничество: несмотря на то что мы далеко друг от друга, всегда есть возможность общения, и очного, и заочного, и встреч.

– И, наверно, пару слов для псковичей. Впереди нерабочие дни, есть определенные правила, рекомендации – что бы вы пожелали нашим горожанам?

Анастасия Повторейко: Прежде всего я бы хотела пожелать, чтобы все отнеслись к этим дням как к возможности прервать эпидпроцесс, к возможности жить дальше и дать возможность жить другим. Может быть, слишком пафосно, но истинно. Только самоизоляция, только дисциплина к самому себе и к своей семье позволят нам остановить распространение ковида.

Уже все поняли, что ковид очень умен, он мутирует, меняется, видит слабые точки, подстраивается под них, поэтому здесь только строгость к себе и к своим близким. И не стоит воспринимать эти выходные как каникулы и возможность выездов, совместных вечеринок и так далее, надо отнестись к этому как к острой необходимости. Такой у нас опыт уже был.

На самом деле наш регион достаточно дисциплинирован. Я была в Москве и в очередной раз поняла, что все-таки Псков и его жители более дисциплинированные и на самом деле строгость, которая есть, например, на кассе нашего «Магнита», превышает строгость в других регионах. Поэтому всем спасибо. Мы справимся.

– Спасибо за то, что пришли к нам и нашли время ответить на наши вопросы! Благодарим за вашу работу!