Дом странных детей
Публикация «Лошадь и немножко нервно» задумывалась как единственный материал о профессии врача-психиатра для рубрики «Трудовая книжка», однако психиатрия и её проявления в нашей жизни, разумеется, объёмнее небольшой заметки. Людям, неискушённым в медицине, полезно знать не только о ранних признаках инсульта и первой помощи при обмороке, но и о предвестниках душевных заболеваний. Освободиться от мифов, стереотипов и страхов, связанных с психиатрией, поможет цикл публикаций на страницах Псковского агентства информации. Первая — о неполадках в детской психике.
Детское отделение Псковской областной психиатрической больницы № 1 в Богданово соседствует со стационаром для бабушек и дедушек. Здесь лежат пациенты 5-14 лет. Если ребёнку исполнилось пятнадцать, его отправят в одну палату со взрослыми. Такие правила. Сейчас в отделении заняты 7 коек из 15. Друг от друга палаты отличаются интенсивностью наблюдения за пациентами. Кровати железные, на окнах решётки, форточки тоже просто так не откроешь. Подъём в 7:30, отбой в 20:30-21:00, с 14:00 до 16:00 — тихий час. Мобильные телефоны и планшеты запрещены, зато можно книжку почитать или поиграть «в пришельцев» в комнате с игрушками.
В стационар психбольницы попадают ребята с шизофренией, ранним детским аутизмом, олигофренией (умственная отсталость), с последствиями черепно-мозговой травмы, нейроинфекции, эпилепсии, после поражений мозга при родах, с психопатическими нарушениями поведения, гипердинамическим синдромом и суицидальным поведением. Больные с речевыми нарушениями и невротическими проблемами в психиатрическом режиме не нуждаются, поэтому их направляют в психоневрологическое отделение Детской областной больницы.
Пациенты с тяжёлыми формами психических нарушений при эпилепсии могут содержаться в больнице до нескольких месяцев, поступившие, например, для обследования и уточнения формы обучения — до 10 дней. Раньше для детей, которые проводили в стационаре большую часть учебного года, работала школа. С некоторых пор субсидии на неё нет, а маленьких больных стараются выписать через месяц.
Провожатым в мир тонкой душевной организации стал врач-психиатр, заведующий мужским отделением Александр Москалёв. Время от времени он замещает коллегу из детского отделения, когда тот, к примеру, занят на судебно-медицинской экспертизе. А в начале своей 33-летней карьеры врача Александр Москалёв в течение пяти лет занимался только детской психиатрией.
Нелёгкий контакт
Когда ребёнок поступает в отделение, врач пытается с ним поговорить, расспросить, что происходит. Это иногда достаточно сложная задача, потому что одним из проявлений детской психопатологии является отказ от общения. В этом случае остаётся наблюдение за поведением ребёнка, потому что отказаться от общения тоже можно по-разному. Большую помощь в диагностике оказывает подробный рассказ родных о проявлениях болезни, тетради, характеристики из школы, рисунки, стихи, предсмертные записки...
Родители ждут, что врач-психиатр как специалист, исследующий головной мозг, должен сделать компьютерную томограмму, и удивляются почему в отделении нет томографа. Меня это тоже удивляет, он бы, конечно, не помешал. Свободный доступ к такому виду исследования необходим, например, когда нужно уточнить причину появления припадков или определить степень поражения мозга в результате травмы. Но всё же основной диагностический инструмент психиатра - именно общение и наблюдение за поведением пациента. Некоторые родители также удивляются постановке диагноза без МРТ. Для собственного успокоения пройти МРТ можно, но, помяните моё слово, мозг в большинстве случаев будет чистым, потому что современные инструментальные методики не видят психопатологию, она скрыта слишком глубоко — в каждой клеточке. Даже такие заболевания, как шизофрения или ранний детский аутизм необязательно проявятся на МРТ.
Если психическое нарушение у ребёнка носит временный характер и вызвано неправильным поведением окружающих его взрослых людей, оно легко выправляется психологическими методами. Если заболевание связано с работой головного мозга, то не надо себя обманывать, одно только психологическое воздействие не принесёт успеха, необходима медикаментозная терапия.
Видишь психиатра? Нет? А он есть!
Ребят лежит немного, не то что в советские годы, когда в отделении находились до 90 человек. Тогда детская психиатрия решала широкий круг вопросов, занимаясь в том числе специальной педагогикой. В 1990-е годы стационарную лечебно-педагогическую помощь похоронили, поэтому сейчас дети получают её в коррекционных школах, медико-педагогических центрах, комиссиях или в невельской спецшколе для подростков с делинквентным поведением. Участие психиатров в этом процессе недостаточно. Речь о ребятах с проблемами в учёбе и поведении, которые не укладываются в режим коррекционных школ. Раньше мы пытались компенсировать их состояние в стационарных условиях. Конечно, не самый лучший вариант, но другого не было. Сейчас этим просто не занимаются. Если это родительский ребёнок, мучаются родители, вынужденные искать помощи в частных клиниках. Если это интернат, то воспитатели до последнего стараются не обращаться к врачам из-за страха перед обвинением в злоупотреблении психиатрией. Из интернатов к нам идут, когда дело совсем дрянь: попытка самоубийства, чрезмерная агрессия... Здесь ответственность педагога граничит с неоказанием помощи.
Проблема началась в 2000-х, когда из номенклатуры медицинских специальностей детскую психиатрию исключили вовсе, то есть детских психиатров как таковых не существует. Формально всё возложено на взрослых психиатров, которых не хватает. Конечно, врачи, которые работают с детьми и взрослыми, ничем принципиально не отличаются, однако специальная подготовка для общения с пациентами-детьми всё же нужна. Сейчас, правда, она происходит «галопом по Европам». Этого недостаточно, чтобы начать работать с ребёнком.
Шантаж самоубийством
Чаще всего в стационар попадают дети с неврозоподобными нарушениями, которые проявляются плаксивостью, снижением успеваемости, депрессией. Часто лежат пациенты разными степенями умственной отсталости, подверженные агрессии, поведенческим изменениям, например, в виде суицидов.
Вообще попытка ребёнка вести счёты с жизнью — повод обратить серьёзное внимание на его психическую сферу. Хотя у детей это чаще демонстративное поведение. Используя суицидальный шантаж, совершая попытки самоубийства, они, таким образом, взывают о помощи, не понимая как по-другому себя проявить.
Вот, например, девочка-подросток из детского дома. От амбулаторной помощи отказывается, к врачу не идёт, постоянно находится в подавленном состоянии, время от времени убегает, пьёт алкоголь, потом неожиданно приходит, начинает со всеми скандалить. Любое замечание или попытка поговорить приводит к тому, что она залезает на подоконник и угрожает выпрыгнуть в окно. Она не спит, будит других, через окно уводит малышей на улицу. Так продолжается в течение двух недель. С ней пытаются говорить, работать, отводить к врачу. Ничего не получается. В итоге она попадает сюда.
Иногда, желая только напугать близких, ребёнок не рассчитывает силы и умирает по-настоящему. Истинные попытки суицида у детей — явление крайне редкое и вот они, как правило, принимают завершённый характер. Если человек вдруг решил покончить с собой, у него это чаще всего получается.
Живая нутрия = шизофрения
Ещё один частый диагноз у детей — психопатоподобные нарушения с проявлениями агрессивности, суицидального шантажа, стремления к бродяжничеству. Убеждение СМИ и обывателей в том, что ребёнок бежит от плохой жизни, как правило, не соответствует действительности. Многие дети-бродяжки живут в согласии с собой и бомжевание — одна из форм их самоутверждения. Да, это патологическое отклонение, но сейчас такие ребята фактически остаются без помощи.
Встречаются и расстройства шизофренического спектра: девочка не спит, постоянно раздражена, в школу не ходит, бьёт бабушку ногами за то, что она запрещает ей завести в ванной живую нутрию. Бабушка с мамой терпели такое поведение три месяца, пытались уговорить ребёнка, до последнего не желали верить в то, что это душевное заболевание. Хотя история с нутрией - эквивалент бреда у взрослого.
Или вот другой ребёнок: 8 лет, ухоженный, досмотренный мальчик. Бабушки-дедушки на месте, все его опекают, все за ним бегают, а он без конца плачет, раздражается, пытается драться с мамой, потом ненадолго успокаивается. В школе может что-то выкрикивать, раскачиваться на стуле, плакать без причин. Учителя звонят родителям, они забирают его домой, там та же картина. В этом постоянном движении он находится сутками, засыпая на 5-6 часов. Диагноз — ранняя детская шизофрения.
В тихом омуте болезни водятся
В психиатрии нет такого как в хирургии: чуть-чуть симптом запустили, и случилась беда. Это редкие случаи, которые в основном касаются суицидов. В одном интернате жил мальчик 12 лет, тихий, спокойный, как все ходил в школу, но периодически подходил к воспитателю и, улыбаясь, говорил: «Покажите меня психиатру. По-моему, я сошёл с ума». Она воспринимала это как неудачную подростковую шутку, пока, наконец, через месяц они его едва спасли, вынув из петли. Поведение его было необычно для самоубийцы.
В каком случае родители и педагоги бьют тревогу? Когда ребёнок в тоске, тревоге, не может найти себе места и рвёт на себе рубашку: «Я повешусь!..» Вот тогда все вокруг него бегают. А если ребёнок тихий и о самоубийстве говорит с улыбочкой, то, вроде как, и не на что обращать внимания. Но это, конечно, не так. Любая крайность в детском поведении означает появление психической или психологической проблемы, необязательно это тяжёлое врождённое заболевание. Если ребёнок несвободен в своём поведении: не играет с детьми, настроение его беспричинно повышено или понижено, интересы выходят далеко за пределы возраста, например, он задумывается о вопросах жизни и смерти, что для детей нехарактерно, то на это надо обратить внимание и на всякий случай отвести к специалисту. Возможно, сначала к психологу. Современные психологи — грамотные люди и разбираются в основах психиатрии, поэтому при необходимости направят пациента к врачу.
Часто родители до последнего не идут к специалистам. Как правило, это касается нарушений поведения, связанных с синдромом гиперактивности. Они не желают светить чадо в сфере психиатрии и, желая ему добра, пытаются решить проблему воспитательным путём, мучаются от комплекса неполноценности, считают себя виноватыми в его неправильном поведении. Другие просто ведут себя эгоистично и отправляют ребёнка к психиатру только, когда чадо начинает досаждать им самим. Пока он надоедает только педагогу и одноклассникам, это не их проблемы.
Сейчас по любому поводу принято обращаться в суд, поэтому когда ребёнок с психическими отклонениями кого-то ударил, родители обиженного идут в суд, а другие просто вынужденно, сами того не желая, — к психиатру. Часто к этому времени ребёнок уже успевает сменить несколько школ, вступить в конфликт с окружающими и испортить себе жизнь вызовами на комиссию по делам несовершеннолетних.
Случается, когда врач фиксирует врождённое хроническое заболевание, у родителей возникают вопросы: «Почему именно у моего? Не виноват ли я?» Они пытаются отгородиться от проблемы через её отрицание, но факты — вещь упрямая. Через некоторое время жизнь подтверждает правоту медиков. Чаще всего это происходит при диагностике умственной отсталости, особенно лёгких степеней. В этих случаях родители склонны обвинять педагогов, которые плохо учат, сверстников, которые не дают заниматься, поэтому сначала всячески исключают необходимость вмешательства детского психиатра. Пытаются отделаться промежуточными шагами, нанимая репетитора, переводя на более лёгкую форму обучения, то есть заранее реабилитируют своё чадо: «Наш ребёнок не дурак! Пусть его лучше учат!» Можно было бы приветствовать такую самоотверженность, если только она не носит разрушительный характер.
Страх, что обращение к психиатру — клеймо на всю жизнь, не имеет оснований. Любому родителю и взрослому надо понять, что запрёт на определённые профессии или на получение водительского удостоверения даёт не факт обращения к врачу, а наличие тяжёлого хронического заболевания. Детские диагнозы необязательно помешают в последующей жизни. Да, мои пациенты перед отправкой в армию проходят дополнительные обследования, но ввиду отсутствия патологии спокойно служат, водят машину и потом живут не хуже остальных.
Керчь под лупой
В последнее время заметно больше детей с психологическими проблемами после психотравмирующей ситуации: развод родителей, отказ матери от ребёнка, непринятие сверстниками.
Пример из 1994 года. Девочка 14 лет влюбилась в мальчика, а он взял и проиграл её в карты, и в качестве долга передал своему товарищу. Узнав об этом, она впала в ступор, отправилась домой, где столкнулась с пьяным отцом, который вдобавок отвесил ей «пару ласковых», легла на кровать и свернулась в позу эмбриона. Из-за стресса у неё началось кровотечение, она лежала и фактически умирала. В таком виде её привезли к нам в больницу. К счастью, её спасла обычная психотропная терапия. Потом она была совершенно благополучна и после окончания художественной школы работала оформителем.
Стало больше тех, кто думает о суициде или использует шантаж на эту тему. Поветрием стала чрезмерная агрессия среди детей. При той же психопатии, которая была всегда, её проявления теперь более яркие и агрессивные. На примере Керчи мы видим агрессию от подростков, которые до этого как будто были тихими. Это же не первый случай: и Сибирь так «прославилась», и Санкт-Петербург, и Москва. Такое поведение становится модным. Не всегда, впрочем, это чистая психиатрия, за кадром часто остаётся наркология. Подобные поступки легче реализуются в состоянии наркотического или алкогольного опьянения, как было с подростками в Стругах Красных.
Такие случаи внешне оказываются неожиданными, но когда их начинают раскручивать, выясняется, что кто-то из ребят в соцсетях давно вывешивал объявление о своей необычности, о грандиозных идеях и намерении расправиться с приятелями. Это настоящая проблема, которая сейчас приняла такой вот брутальный характер. Раньше подросток, чтобы самоутвердиться, ходил по карнизу школы, а сейчас для самоутверждения используется массовый расстрел. Подобные отклонения появляются не вдруг, ведь сегодняшний подросток — это вчерашний ребёнок. Но общественное мнение считает, что если человек спокойный, хорошо учится, то он благополучен, а это не всегда соответствует действительности.
Про Керчь я бы не стал говорить подробно, потому что объективной и полной информации до сих пор нет. Она носит отрывочный характер и в СМИ ничего интересного для специалистов я пока не услышал. Тема пока закрыта. Надеюсь, потом её откроют хотя бы специалистам. Все эти случаи должны разбирать не только следователи, но и врачи, чтобы отслеживать такие ситуации заранее. Получается, что пока психолог в школе работает с умственно отсталым или проблемным ребёнком, а на подростка, который хорошо учится, но почему-то очень замкнут, внимания не обращает.
