О причинах и лечении рака кожи – пресс-конференция с псковскими онкологами

Каковы причины и симптомы рака кожи? Кто находится в группе риска и какие существуют эффективные способы диагностики и лечения рака кожи в Псковской области? Об этом рассказали главврач Псковского областного онкодиспансера Александр Юров и заведующая отделением радиотерапии, онколог-дерматолог Елена Букша на пресс-конференции в медиацентре Псковского агентства информации. Предлагаем вам текстовую версию этого разговора.

Чем рак кожи отличается от меланомы 

- Какая у нас статистика в регионе, сколько за последние годы появилось больных онкозаболеванием и какие это группы населения?

Александр Юров: На текущий момент рак кожи и меланома - это те формы, которые наиболее часто встречаются на сегодняшний момент. Их легко можно обнаружить, легко выявить, и статистику мы ведём по этим локализациям в ежедневном режиме. Если говорить по 2021 году, включая сегодняшнее число, на учёте состоит более трёх тысяч пациентов с раком кожи. Из них на первой стадии были выявлены половина пациентов с меланомой, более 85% пациентов - первая стадия рака кожи. Это очень хороший показатель. В этом году мы выявили около 250 случаев рака кожи и порядка 40 случаев меланомы. В раке кожи 207 пациентов на первой стадии - это 85% из всей популяции нашего населения с раком кожи. Это достаточно большой процент граждан, которые обращаются на ранней стадии за помощью. Форма рака кожи всё-таки визуальна: пациенты чаще всего обращают внимание на кожные покровы, на новообразования на коже и обращаются к онкологу сами. 1-2% - пациенты с третьей стадией, и меланома запущенной стадии - 9 %. Всё остальное выявляется на ранней стадии. Тем самым на текущий момент достигается полный контроль заболевания, и меланома излечима на ранних стадиях в 90% случаев, если пациент обратился вовремя. Если мы сравним статистику с 2020 годом, то количество выявленных пациентов было меньше. За весь год было выявлено: меланомы – 41 случай, рака кожи – 271 случай. К концу года мы выявим чуть меньше, чем за полугодие, но всё-таки эта цифра будет превышать 2020 год, что говорит о своевременной диагностике. Часто заболевание выявляется у пациентов при диспансеризации. Если сравнивать по стадиям, то в прошлом году меланома на первой стадии выявлена в 28% случаях, в этом году - 50%. Рак кожи остается неизменным – 85% на первой стадии в этом году и в прошлом. Типично рак кожи легко выявляется и хорошо поддаётся лечению, практически никогда нет прогрессивного заболевания, нет летальных исходов, что нельзя сказать о меланоме.

- Рак кожи, меланома – что это такое? В чём разница?

Александр Юров: Если говорить о молекулярной структуре клетки, раком принято называть эпителиальные клетки, из которых произрастает злокачественная опухоль. Меланома произрастает не из эпителия, она произрастает из меланоцитов, которые могут мутировать, трансформироваться и становиться злокачественными за счёт ультрафиолета, неблагоприятных условий и прочих факторов, которые на нас влияют.

- Если простым языком, для обывателей объяснить, что такое рак, что такое меланома? А то некоторые думают, что меланома это и есть рак кожи.

Александр Юров: По своей структуре меланома не называется раком. Меланома тоже злокачественное новообразование, но рак кожи подразделяется на базальноклеточный и плоскоклеточный. А меланома по своей структуре генетически имеет мутации, разноклеточный состав, она произрастает из других клеток. Естественно, меланома – наиболее угрожающее состояние, чем рак кожи. Рак кожи чаще всего первая-вторая стадия: пациент пришёл, раз излечился, ему сделали либо лучевую химиотерапию, либо хирургическое сечение опухоли, и пациент здоров. Дальше пациент наблюдается, состоит на диспансерном учёте всю свою жизнь, без рецидивов. Если говорить о меланоме, то это постоянный контроль над пациентом. Это чёткое определение стадийности, потому что уже к меланоме применимо и химиотерапия, и хирургическое лечение, и иммунотерапия – это заболевание требует тотального контроля со стороны пациента и чёткого соблюдения сроков перевода обследования у онколога.

Когда пора к врачу

- Давайте поговорим о симптомах заболевания, как понять, когда нужно обратиться к врачу?

Елена Букша: Надо разграничивать рак кожи и меланому. В рак кожи у нас входит базальноклеточный рак, плоскоклеточный и его вариации – метотипический рак. Базалиома – это рак кожи локализованный, то есть возникает только на коже, крайне редки случаи метастазирования, и является фактически локальным процессом. Он не приводит к укорочению жизни, не портит качество жизни пациенту, но при этом оставляет кожные дефекты в виде язвы, в зависимости, конечно, от формы базалимистического плотного узла на широком основании, который потом со временем может покрыться язвенным дефектом, может кровоточить. Может сразу сформироваться в виде язвы, покрытой коркой. После удаления корки язвы могут мокнуть и кровоточить, не будут заживать, и снова будет появляться эта корочка. Также может формироваться в виде склерозирующей формы – это валькообразное образование с рубцом в центре, может формироваться в виде инфильтративной формы – это образование будет плотное, инфильтрировать будут глубокие слои дермы, и ей будет предшествовать изъязвление, после которого будет формироваться стойкий фиброз, и пигментные бывают базалиомы. Они крайне редки в нашем регионе, но они требуют диагностики с меланомой. Потому что клинически визуально можно её спутать, там ставится диагноз по окончательным гистологическим исследованиям.

Плоскоклеточный рак бывает двух видов – в виде экзофитной формы и инфильтрирующей. Экзофитная форма видна по типу цветной капусты, визуально выглядит именно так. Или произрастания на коже неправильной формы, которые могут мокнуть и кровоточить, присоединяются вторичные инфекции, и будут формироваться гноевидные отделяемые в этом месте. Инфильтрирующая форма рака обычно выглядит в виде плотной язвы неправильной формы с кратером в центре, с гнойным отделяемым и будет вызывать резкую боль у пациента. Надо понимать, что меланома – это немного другая форма злокачественного новообразования, происходит из клеток меланоцитов, она может возникать не только на коже, но и на слизистых. В нашей практике мы работаем не только с меланомой кожи, но и с меланомой слизистых образований полости рта, женских половых органов, желудочно-кишечного тракта и меланомой глазного яблока.

У меланомы кожи существует несколько форм. Например, поверхностно распространяющаяся меланома именно кожи занимает около 75% процентов из всех выявленных меланом. Другие узловые меланомы злокачественные, лентиго-меланомы, акральные меланомы в меньшей степени. Узловая форма будет выглядеть в виде темно-коричневого или темно-синего узла, может расти очень быстро в течение недель, является крайне злокачественной. Лентиго-меланома чаще проявляется у пациентов старшей возрастной группы, чаще женская половина населения старше 60 лет, предшествует ей обычно возрастное пигментное лентиго – это пигментация на лице, которая с возрастом при воздействии определенных факторов может перерастать в злокачественную лентиго-меланому. Акральная меланома – это меланома верхних и нижних конечностей: ладоней, подошв, ногтевые фаланги. К группам риска относятся пациенты, которые имеют хронические заболевания: кожный рог, кератоакантомы, длительно незаживающие язвы, трофические язвы, хронические дерматиты. По внешним данным к группе риска относятся пациенты с белой кожей, рыжими, светлыми волосами, голубыми, серыми, зелёными глазами, пациенты, которые постоянно принимают солнечные ванны, посещают солярии. Также пациенты, которые имеют в анамнезе родственников рак кожи, и пациенты, которые получали лечебную лучевую терапию, либо их работа была связана с ионизирующим излучением, пациенты с иммунодепрессивным состоянием, те, кто на работе сталкивается с химическими канцерогенами, с токсическим, химическим производством.

К группам риска меланомы относятся: пациенты со светлой кожей, светлыми глазами, светлыми волосами, пациенты, посещающие солярии, с семейным анамнезом, и пациенты, которые имеют определённые синдромы: синдром диспластических невусов, имеющие в анамнезе диагноз Дюбрея. Также нам хорошо известны случаи, когда меланома возникает после травмирования невуса. Меланома может возникать не только у полного здоровья человека на коже, но и на фоне перерождающейся родинки.

- Елена Владимировна, как простому человеку, не зная всех этих медицинских терминов, понять, расположен ли он к заболеванию раком кожи или меланоме? Чисто визуально, как это понять?

Елена Букша: Если вы светлокожий, светлоглазый, вы плохо загораете, получаете солнечные ожоги – вы в группе риска однозначно. Если у вас более 50-100 родинок на коже до 30 лет – вы тоже в зоне риска. Если в анамнезе имеются заболевания родственниками раком кожи – вы в зоне риска.

- Наследственность – показатель группы риска?

Елена Букша: Да. Обязательно.

- Есть в группе риска люди пожилого возраста. Поясните, пожалуйста.

Елена Букша: Люди в ранней молодости, как правило, не следят за состоянием своей кожи. У нас сейчас молодое население более информировано, более социализировано, более ответственно подходит к своему здоровью. К сожалению, пациенты более преклонного возраста в молодости этим вопросом особо не занимались и не обращали на это внимание, поэтому у них частота возникновения чаще.

Что делать с родинками и как загорать

- Травма невуса что это такое?

Елена Букша: У нас у всех есть родинки, мы с ними рождаемся, они появляются в течение всей нашей жизни. Мы все социально активны, все носим одежду, все работаем в определенных сферах. Родинки у нас расположены на всем теле. Травмирование родинки подразумевает механическое травмирование одеждой, нижним бельем, спецодеждой. Физическое травмирование – задели родинку, например, при падении поцарапали.

- Это касается родинок плоских на коже или выпуклых?

Елена Букша: Любых пигментных родинок. Не стоит паниковать, если травмирование родинки – ситуация однократная. Бежать сразу к онкологу не нужно. Надо повреждённую родинку обработать антисептиком, дождаться её эпитализации заживления родинки, через 14-21 день показаться дерматологу. Дерматолог посмотрит визуально уже заживший процесс, оценит его, при возможности проведёт дерматоскопию и примет решение: нужна ли консультация у онколога или нет.

- Если мы травмировали родинку, то совершенно не значит, что у нас сразу будет рак?

Елена Букша: Совершенно не значит, нет, конечно. Другой вопрос, если родинки травмируются регулярно – туда заносится инфекция, постоянно присутствует воспалительный процесс с бактериальной флорой, которая усугубляет это дело. Зачастую такие моменты возникают у пациентов старшей возрастной группы, когда локализованы эти родинки на спине или в тех местах, которые труднодоступные для них. Они просто не замечают этого момента, пока уже не начнёт развиваться онкологическое заболевание.

- Опасность только от походов в солярий или вообще от частого пребывания на солнце? Потому что некоторые говорят, что в солярий не ходят, но при этом спокойно себе позволяют 2-3 раза ездить на море и лежать там, загорать.

Елена Букша: Загорайте на здоровье, но соблюдая здравый смысл. Загорать можно на солнце до 11 часов и после 16 часов. Даже при условии, что вы будете пользоваться солнцезащитными кремами. Эти крема снижают риск солнечного ожога на коже, но они не снижают риск развития онкозаболевания при воздействии повышенного ультрафиолета. Соблюдать режим ультрафиолетовой нагрузки нужно всегда и всем пациентам. Не имеет значения, какой фенотип кожи или какой у него анамнез.

Когда обращаются чаще

- Есть ли какие-то сезонные всплески по обращению к вам с подозрением на рак кожи, допустим, летний сезон заканчивается? Не потянутся ли люди в осенний период с некими опасениями?

Елена Букша: Да, такие всплески есть. Сентябрь – октябрь - это массовый наплыв. Можно ещё отметить февраль – март, когда народ в зимнее время летит отдыхать в южные страны, получают повышенную дозу инсоляции.

- У какого количества из обратившихся к вам пациентов подтверждается рак кожи или меланома?

Елена Букша: Рак кожи либо базальный, либо плоскоклеточный мы диагностируем ежедневно, бывает даже несколько раз в день. Меланома более редкий вариант, где-то раз в две-три недели диагноз меланома выставляется. Люди к нам приходят не просто с улицы, они проходят определённые этапы: приём у терапевта, дерматолога, их осматривают.

- Человек может сразу обратиться в онкодиспансер, без посещения других врачей? Можно ли сдать анализы платно либо бесплатно? Или отправят все равно к терапевту?

Александр Юров: Есть порядок самообращения пациентов, которые приходят без направления от терапевта. Мы их принимаем. Есть приём врача-онколога, есть онколога-дерматолога. Последний планируется только по записи. Но, если вы не можете попасть к своему дерматологу по ряду причин, врач-онколог вас обязательно примет. В приоритете рассматриваем пациента, имеющего предрасположение к меланоме, невусы непонятной природы, формы, которые быстро растут, меняя цвет, форму, кровоточат либо превращаются в узлы. Никому не откажут в приёме в день обращения пациента в наше учреждение.

Хорошо, конечно же, если у пациента на руках будут уже обследования, онкомаркеры, которые с большой долей вероятности говорят об онкопроцессе. Допустим, вы сдали онкомаркер, и целесообразно пропустить поход к терапевту, если есть готовое заключение ЭКТ, заключение УЗИ. Меланома во второй стадии дает метастазы в лимфоузлы, внутренние органы. Если есть этому подтверждения - идти к терапевту бессмысленно, надо прямиком идти к врачу-онкологу. Тактика лечения будет поставлена на комиссии в онкодиспансере.

- Приезжают в Псков люди из районов по причине отсутствия по месту жительства специалистов? Такой человек имеет шанс попасть на приём в день обращения?

Александр Юров: Безусловно, может, без исключения. У нас подход индивидуальный. Пациент из удалённого района с симптомами приезжает целенаправленно. И его в этот день обязательно примет онколог. Мы по максимуму пытаемся обследовать в этот же день пациента, не отпуская его. Срочно сделаем УЗИ, компьютерную томографию, если онколог видит показания. Неделя-полторы обследований, и начинается лечение. Начинаем его с верификации опухоли, чтобы назначить лечение, в онкологической практике требуется цитологическое обследование, чтобы понимать, с каким видом ткани мы имеем дело.

Удаление родинок

- Вы говорите о том, что родинки находятся в неудобном месте и их можно травмировать - это всё опасно. А если пациент хочет удалить родинку при помощи лазера, надо ли ему при этом обращаться к специалисту?

Елена Букша: У нас сейчас время эстетической медицины. Она очень сильно развита. Если у пациента есть претензии эстетические к своей внешности, смущают некие дефекты, да, конечно, сначала нужна будет консультация у специалиста-дерматолога. Если эти доброкачественные новообразования не вызывают никаких сомнений, укладываются в клиническую картину и никаких подозрительных образований нет у этого пациента, ему можно будет удалять эти образования. Если образование меланоцитарное, есть клиника определенная, пациент об этом рассказывает, тогда будет назначена консультация у онкодерматолога с проведением дермоскопии и только после этого будет решаться: каким методом будет удаляться образование, потому что их несколько существует, и в каком лечебном учреждении это возможно.

- Бездумно удалять однозначно не рекомендуете?

Елена Букша: Нет, конечно, это же всё наше здоровье.

- У нас есть платные клиники, которые предлагают услуги по удалению родинок без обращения к специалистам. Чем грозят такие удаления?

Елена Букша: Если пациенту повезло, у него было доброкачественное образование, он получит хороший косметический эффект. Если мы говорим об образовании, которое с большей долей вероятности было злокачественное, и попался грамотный дерматолог, и он смог взять гистологию во время удаления, либо хирург, и отправить её и получить злокачественный процесс при этом, сначала пугаться тоже не стоит, впадать в панику. Надо взять гистологическое заключение, стёклоблоки и обратиться в онкоцентр в ближайшее время после удаления. Мы выполним пересмотр этих стёклоблоков, оценим край резекции, действительно подтвердим, злокачественное это образование или нет. Если оно злокачественное, то выполним широкое сечение этого образования заново до определённой зоны безопасности, и если есть подозрение, что это всё-таки меланома, то будет выполнена биопсия сигнального лимфоузла – это ближайший лимфоузел, куда идёт лимфоток, и если он отрицательный - на этом операция закончится. Если он положительный, будет выполнена лимфодиссекция. В плановом порядке будет выполнено дообследование пациенту, потому что наша задача не только подтвердить диагноз, но и определить его распространенность. Мы понимать будем, что это меланома, но надо будет ещё провести обследование, понять: она была только в этом месте или ещё метастазы. И тогда уже пациенту будет показано не только хирургическое лечение, но и комплексное.

Диагностика

- Какие на сегодняшний день в Псковской области есть способы диагностики рака кожи и лечения, чтобы не приходилось ехать в ругие регионы или даже в другие страны?

Елена Букша: Чтобы подтвердить диагноз рака кожи, нам достаточно выполнить цитологическое исследование или гистологическое исследование. Цитология может включать в себя взятие мазков-отпечатков, цитологического соскоба или пункцию из образования. Гистологическое сечение – высекается само образование, и получается результат биопсии. Мы также можем выполнить УЗИ лёгких и брюшной полости, ЭКТ сердца, МРТ головного мозга. Все необходимые исследования можно пройти у нас.

- Достаточно большое количество обследований надо пройти. А можно ли их пройти в районах, чтобы не приезжать в центр?

Елена Букша: К сожалению, у нас с районами есть некоторые трудности, но рентген лёгких или флюорография, УЗИ лимфатических узлов и брюшной полости они вполне могут выполнить и у себя. С этим проблем в районах практически нигде нет. Мы всегда знаем, в каких районах есть трудности, если мы понимаем, что пациенту негде пройти обследование, естественно, делается у нас в строго соблюдённые сроки. Это что касательно рака кожи. Если говорить о меланоме, тут немножко ситуация сложнее. Если пациент приходит с подозрением на меланому, проводится в первую очередь осмотр онкодерматолога и проведение дерматоскопии. Дерматоскопия – это неинвазивный метод визуальной оценки кожных покровов специальным аппаратом, который увеличивает это образование визуально, ручной – в 10 раз, компьютерный – в 30, 40 и даже 100 раз. При осмотре дерматоскопом онкодерматолог уже понимает, с чем он имеет дело, то есть к какой категории образование будет относиться: то ли это родинка с тенденцией к росту, то ли это меланоцитарное образование, которое подозрительно в отношении меланомы, достоверно можно будет поставить диагноз только после гистологического заключения. В зависимости от этого выбирается тактика лечения пациента. Если это родинка с тенденцией к росту, но при этом у неё нет прямых признаков перерождения в меланому, но пациента она беспокоит, есть показания к её удалению, то пациент будет маршрутизироваться по месту жительства к хирургу на удаление с обязательным гистологическим исследованием. После получения гистологии, если она приходит доброкачественная, пациент остаётся под наблюдением по месту жительства, если в гистологии возникают какие-то сомнения или подозрительные клетки в отношении меланомы, бывают меланомы ранней стадии, либо только перерожденные моменты, начальные, тогда пациент направляется в онкодиспансер по тактике, которую я описывала дальше, на обследование и лечение. С меланомой, если это только локализованная стадия на коже, пациенту выполняется радикальное хирургическое сечение биопсии сигнального узла, если есть метастазы, то по возможности удаляется первичный очаг, делается лимфодиссекция и дальше пациенту показаны курсы химиотерапии и иммунотерапии.

- Расскажите подробно о способах лечения рака кожи, которые у нас есть в регионе на сегодняшний день? Какими обладает возможностями онкодиспансер для того, чтобы вылечить пациента?

Елена Букша: На сегодняшний день всем перечисленным мы владеем: хирургический метод, лучевой метод, химиотерапевтический метод, иммунотерапию мы проводим – это всё нам доступно.

Александр Юров: Все эти опции нам доступны, и, более того, иммунотерапия, которая раньше была недоступной и крайне дорогостоящей, сейчас оплачивается в рамках ОМС, для пациентов абсолютно бесплатна. И полный спектр иммунотерапии, которая показана для пациентов с распространенной стадией меланомы, на территории Псковской области оказывается в полном объеме - и у нас, и в филиале города Великие Луки. Лучевая терапия и хирургический метод - его никто не отменял. Но хочется сказать, что, если практически все регионы Северо-Западного федерального округа отправляют в институт Петрова на верификацию сигнальных лимфоузлов методом радионуклидной диагностики, то у нас радионуклидная лаборатория находится в нашем онкодиспансере, и мы этот рутинный метод выполняем у себя дома, никуда пациентов не отправляем. И после сечения мы четко понимаем: в лимфоузлах есть ли патологический материал, есть ли подозрительные на меланому метастазы или нет. Это очень приятная опция для пациента и для врача. Эта лаборатория работает интенсивно на сегодняшний момент, даже по оценке НИИ Петрова, подобная лаборатория работает в таких же объемах в Архангельской области, Псковской области и в Санкт-Петербурге - и всё.

Можно ли вылечить рак кожи

- Давайте ещё раз проговорим, насколько излечим рак кожи. Каковы шансы у пациентов, если уже запущен рак кожи и меланомы?

Александр Юров: Базальноклеточного рака кожи запущенных форм не так много. В 2021 году не было выявлено четвертой стадии рака, а была только третья стадия 1-2%, всего лишь 3 пациента с третьей распространенной стадией. Обычно это граждане старшего возраста, которые длительно не обращаются в межрайонные больницы, поликлиники для осмотра. Десятилетиями «выращивают» опухоли. Этого не должно быть с адекватной диспансеризацией и здравоохранением.

- Люди сами не хотят или их не направляют на дальнейшее лечение?

Александр Юров: Бывает такое, что пожилой гражданин отказывается от всех видов лечения, целенаправленно не хочет обращаться к медицинскому персоналу. Бывают случаи, когда нет близких родственников, которые могут отвезти за руку на приём просто к терапевту, который без онкологической практики поймет, что это злокачественное новообразование. По статистике за 2020 год, на третьей стадии с диагнозом рак кожи было 13 пациентов, в этом году это уже 1-2%, четвертая стадия – в прошлом году 2 пациента. Это говорит о том, что социальная ориентированность граждан из года в год возрастает. У меня статистика по Псковской области, всё-таки информатизация пациентов должна вестись на регулярной основе. Сейчас много социальных сетей, наш губернатор постоянно говорит о том, что профилактика диспансеризации важна, и самообследование тоже важно.

- Эти запущенные случаи – жители удалённых деревень, одиноко проживающие?

Александр Юров: Конечно, регион не простой тем, что низкая плотность населения, есть удалённые районы от межрайонных больниц, от пунктов фельдшерской помощи. В этом году по модернизации первичного звена будет открытие нескольких ФАПов в регионе: доступность помощи увеличится. Если сравнивать соседнюю область, Новгородскую, там около 2000 населённых пунктов, в Псковской области – это 8000 населённых пунктов. Конечно, тяжело всех известить о том, что проводится диспансерное мероприятие. Я считаю, что хорошая история, когда в каждом районе есть своя газета, которую обязательно читают, своя группа в соцсети «ВКонтакте». Вот я недавно отвечал на обращение из Дедовичей в группе «ВКонтакте». Дедовичи - небольшой район, а там на эту газету подписано более 5000 жителей и, соответственно, там передают информацию, когда проходит, например, маммография, выезд специалистов.

- А что касается рака кожи, как здесь вы оцениваете взаимодействие с первичным звеном, наверное, всё-таки попроще, чем с другими онкозаболеваниями?

Александр Юров: Если говорить о взаимодействии с районами, мы регулярно туда выезжаем. Выявлена закономерность: чем выше в районе процент диспансеризации, тем больше и выявляется рак кожи. Крупные стационары: в Острове, в Великих Луках, Дно, оттуда больше всего поступает пациентов с раком кожи и с меланомой в том числе. Некоторые пациенты приезжают самотеком, минуя врача-терапевта – первичное звено. Мы всех, конечно, принимаем, осматриваем, выставляем диагноз, берем образование на гистологическое или цитологическое исследование, подтверждаем и начинаем лечение.

Любимые места в области

- Мы составили список самых красивых, любимых мест в Псковской области к 77-летию Псковской области. Скажите, пожалуйста, какие места Псковской области вам особенно нравятся, где вы себя хорошо чувствуете, отдыхаете душой, телом?

Александр Юров: Я в Псковской области проживаю чуть больше года и выезжаю в районы на курацию межрайонных больниц по диспансеризации, оказанию помощи онкологическим пациентам. Мне нравятся Пушкинские Горы, усадьба А. С. Пушкина – замечательное место, душевное, с большим пространством открытым, зелёными насаждениями. Я считаю, что за ним очень хорошо следят, там гулять – одно удовольствие. Если брать места около города Пскова, с удовольствием выезжаю в Изборскую крепость, где можно провести выходной с семьей, спуститься к озеру, покормить лебедей. Я приехал из Новгородской области, там у нас лебедей на озерах практически нет.

Елена Букша: Я тоже люблю все эти места. Люблю Мальскую долину: природа просто поражает. Я люблю проводить время на свежем воздухе со своей семьёй, любим менять условия, потому что мы все работающие люди: с утра до вечера находимся в кабинетах, хочется сменить обстановку и в выходные выехать за город. Люблю посещать Троицкий собор.

Версия для печати

















Есть ли у вас водительские права?

Проголосовать >>>

Рейтинг@Mail.ru
Идет загрузка...