Ситуация с онкозаболеваемостью – пресс-конференция в медиацентре ПАИ

4 февраля в медиацентре ПАИ состоялась пресс-конференция, приуроченная к Всемирному дню борьбы с онкозаболеваниями. Главный врач Псковского областного онкодиспансера Александр Юров рассказал, почему увеличение статистики раковых заболеваний – это «хорошие цифры», какие виды лечения можно получить сегодня в Псковской области и в чем состоит главная ответственность каждого человека.

Хорошие цифры

– Давайте подведем некоторые итоги за прошедший год, поговорим о ситуации с онкозаболеваемостью в регионе: как она изменилась за 2021 год?

– Хочу начать с того, что сегодня, 4 февраля, отмечается Всемирный день борьбы с онкологическими заболеваниями. Эта дата неслучайна. Она направлена на то, чтобы повысить внимание к данной проблеме не только медицинского сообщества, но и простых граждан, наших пациентов в том числе. Смертность от онкологических заболеваний до сих пор во всей Российской Федерации занимает второе место после сердечно-сосудистых заболеваний – это достаточно большой показатель, и, конечно, нас не может не волновать статистическая информация. Мы ее анализируем, сравниваем себя с другими регионами, сравниваем наши показатели со среднероссийскими.

На текущий момент в нашем регионе более 18 тысяч пациентов состоит на учете. Заболеваемость в 2021 году составила 495 случаев на 100 тысяч населения. Это показатель, который отражает активное выявление заболевания на амбулаторном приеме, при посещении диспансерного кабинета, при профилактических осмотрах. Этот показатель в нашей области превысил на 9 % показатель 2020 года. Это очень хорошая статистика. Если мы видим снижение данного показателя, значит, в системе здравоохранения что-то работает не так: не работают диспансерные кабинеты либо некачественно работают, плохо проводят профилактические осмотры. Если мы в данный момент стремимся к среднеевропейскому уровню заболеваемости (свыше 500), тогда система здравоохранения работает сбалансированно и вся онкологическая помощь оказывается своевременно.

Мы не можем не отметить увеличение заболеваемости среди мужского населения: если сравнивать с 2020 годом, тогда заболеваемость среди женского населения была гораздо выше, чем у мужчин, – это связано с активностью женского населения, с внимательностью к своему здоровью. В 2021 году мужчины также активно проходили профилактические осмотры, ходили на диспансеризацию – в принципе, и там и там превышение заболеваемости составило 9 %. Это очень хорошие цифры.

Недавно был круглый стол, посвященный онкологическим заболеваниям, он проходил в Государственной Думе, и заместитель министра по здравоохранению заострил внимание на том, что заболеваемость в стране снизилась, за счет этого снизилась и смертность. У нас история достаточно благоприятная, потому что у нас повысилась заболеваемость, а смертность, по предварительным данным, в 2021 году стала ниже, чем в 2020-м. Это приятный момент. Но окончательные данные будут в середине года, потому что Росстат подводит итоги, собирая аналитическую информацию из всех регионов. Это достаточно небыстрый процесс, поэтому дождемся официальных итогов. Но предварительно смертность в регионе снизилась.

Если мы отмечаем нозологические формы, то здесь все достаточно классически, как и в 2020 году. В структуре заболеваемости у мужчин на первом месте злокачественные новообразования дыхательной системы, чаще всего рак легких, злокачественное образование предстательной железы и рак желудка, т. е. это три нозологические формы, которые встречаются наиболее часто.

В структуре заболеваемости у женщин, как и в 2020 году, выявляется больше всего рак молочной железы – он на первом месте: практически 19 % из всех выявленных злокачественных новообразований у женского населения – это рак молочной железы. На втором месте рак кожи и меланома: меланома тоже относится к злокачественным образованиям. И на третьем месте злокачественные образования тела матки. Достаточно широкий спектр пациенток, которые страдают такими недугами.

Если смотреть статистически, то в 2020 году было выявлено всего 2 830 онкологических заболеваний, в 2021 году мы выявили больше на 8,5 % – 3 075 заболеваний, случаев злокачественных образований разной этиологии.

21-летние подростки

– Выявляется ли рак у детей в нашем регионе?

– Да. Это достаточно серьезный, наболевший вопрос в рамках детской онкологической помощи. Если мы говорим про 2021 год, то у детей выявлялись онкологические заболевания в 11 случаях в возрастной категории от 0 до 18 лет. Эти пациенты проходят диспансерное наблюдение в детской областной больнице. В детской областной также есть детский онколог – кстати, это очень хорошая практика, потому что не все регионы могут похвастать таким специалистом, как детский онколог: это действительно очень редкие, единичные специалисты, которых тяжело выучить, тяжело найти. Такой специалист в области есть.

Пациенты с лейкозами, с лейкемиями, т. е. пациенты с лимфопролиферативными заболеваниями – это группа пациентов, которые профильно направляются в федеральные государственные учреждения в рамках детской онкологии.

На заседании круглого стола было отмечено, что теперь пациенты могут лечиться, не меняя медицинскую организацию с 18 лет, они могут продолжать получать лечение до 21 года в рамках детской онкологии. Это на самом деле большое достижение, потому что зрелому подростку перейти во взрослое ЛПУ к новым докторам – это достаточно стрессовая ситуация. Теперь можно с 18 до 21 года продолжать получать те же самые препараты в том же самом лечебно-профилактическом учреждении, где ребенок лечился до этого.

– Наблюдаться у того же доктора?

– Да, у детского онколога. Раньше это было невозможно, потому что законодательно возраст, когда пациент может лечиться в рамках детской областной больницы, детских онкологических центров, был 18 лет – теперь 21 год.

Расширили возможность получения препаратов офф-лейбл: это те препараты, которые еще не зарегистрированы в Российской Федерации, но успешно применяются в лечении онкологических пациентов.

2 + 3

– Вы затронули тему круглого стола, который прошел в Госдуме. Там речь шла о новом порядке онкопомощи в интересах пациента и еще несколько интересных моментов было озвучено – можно о них рассказать?

– Да. На текущий момент порядок оказания онкологической помощи регламентировался 915-м приказом, который утратил свою силу 1 января 2022 года. Теперь вступил в силу приказ Минздрава Российской Федерации 116-н – это приказ об оказании помощи при онкологических заболеваниях, где четко прописан порядок структуры ЛПУ, маршрутизации пациентов. Сообщество пациентов выражало много опасений ввиду того, что у пациента будет ограничено право лечиться в лечебных профилактических учреждениях за пределами региона.

На самом деле все далеко не так. 323-й федеральный закон никто не отменял. Единственное, есть определенные поправки, есть приказ 1393, в котором Министерством здравоохранения была дополнительно предусмотрена маршрутизация в федеральные государственные учреждения. Теперь, если мы видим в рамках онкологической помощи, что пациенту невозможно оказать данный вид лечения на территории области (такие вещи есть, естественно), он должен лечиться в федеральном учреждении. Выписывается форма 057, пациент направляется на лечение в федеральную клинику, потому что еще в прошлом году было разделение финансирования в рамках обязательного медицинского страхования и в рамках лечения в федеральных клиниках. Пациенты с узкими локализациями, со сложными случаями, с оперативными вмешательствами, которые невозможно провести на территории области, получают направление в профильные институты: чаще всего это НИИ онкологии имени Петрова либо ФГБУ, где проходят лучевые методы лечения, Гранова, Блохина в городе Москве. Пациенты беспрепятственно едут на лечение, если данный вид помощи не может оказываться в регионе.

Порядок маршрутизации прописан достаточно четко, его готовили с онкологическим сообществом, с Фондом обязательного медицинского страхования, с экспертными советами Министерства здравоохранения, это четкий сбалансированный документ, который помогает пациентам более качественно, организованно получить медицинскую помощь в рамках онкологических заболеваний.

До этого не было центров амбулаторной онкологической помощи (ЦАОП), теперь они существуют. Буквально в конце декабря открылся третий центр онкологической помощи в Островской межрайонной больнице.

– А еще два где?

– Это Великолукская межрайонная больница и Псковская городская поликлиника. Псковская городская поликлиника открылась первой, сейчас там полный перечень услуг для онкологических пациентов. В Великолукской межрайонной больнице существует ЦАОП, где проходит амбулаторный прием граждан, которые потом маршрутизируются в наш филиал. И в Острове сейчас открылся ЦАОП, где сейчас уже на нашей базе онколог, который у них работает на постоянной форме, обучился технике пункционной биопсии, трепан-биопсии образований, врачи УЗИ посетили наш диспансер для того, чтобы четко понимать, как верифицировать опухоль, заключили договор на гистологические исследования, т. е. это полноценный ЦАОП, который будет функционировать и в рамках дневного стационара в том числе.

По сути, раньше был первичный онкологический кабинет, потом было онкологическое отделение, а ЦАОП – это больше: в ЦАОПе проходит первичный прием пациента врачом-онкологом, диагностика, верификация опухоли, т. е. либо пункционная биопсия, либо трепан-биопсия, чтоб получить гистологический материал, дополнительные исследования. Если функционал в ЦАОП ограничен, требуется, например, серьезное МРТ (МРТ может в ЦАОП не быть), пациент отправляется в учреждение третьего уровня, к нам. Если у них все есть, пациент в ЦАОП получает всю диагностику, приходит к нам на медицинский консилиум, мы назначаем профильное лечение, и если это лечение по типу гормонотерапии, либо остеомодифицирующая терапия для костей, либо обезболивающая терапия, таблетированная терапия, пациент может ее с удовольствием получать в ЦАОП.

– Не посещая диспансер?

– Абсолютно беспрепятственно, и это удобно для пациента, ему не надо за теми же таблетками ехать в Псков либо в Великие Луки, он может с прикрепленной территории приходить в Островскую межрайонную больницу за таблетированными препаратами.

Сейчас мы разрабатываем перечень препаратов, которые будут доступны в ЦАОП в Острове, в Островской межрайонной больнице, согласовываем с комитетом по здравоохранению, и ЦАОП будет функционировать в рамках дневного стационара с лицензией на оказание помощи онкологическим пациентам.

– Есть ли вероятность, что такие ЦАОП будут открыты и в других районах?

– Количество ЦАОП регламентируется аналитическим центром при Министерстве здравоохранения Российской Федерации. Цифра три достаточно оптимальная. Не все соседние регионы могут похвастать филиалом: допустим, в той же Новгородской области есть одно учреждение – онкологический диспансер, и людям, которые проживают за 300 километров и более, приходится ездить в Великий Новгород на каждый цикл химиотерапии – это крайне неудобно. У нас, к счастью, есть филиал в Великих Луках, который оказывает полноценную терапию в рамках химиотерапевтической практики, радиотерапии, хирургические вмешательства. Проехать 50-70 километров, а не 300 с лишним – это большое благо.

ЦАОП созданы для того, чтобы пациенту территориально было удобнее получать помощь. Как мы знаем, после любой химиотерапии пациент ослаблен, у него снижены показатели крови, токсические явления после лекарственной терапии, и приехать для него большая проблема. При наличии ЦАОП на прикрепленной территории у пациента улучшается качество жизни, он быстрее получает препарат, который ему выписан медицинским консилиумом. Поэтому в рамках территории два центральных учреждения онкологической помощи и три ЦАОП – это, в принципе, достаточно для нашего населения.

Рутинная пластическая хирургия

– Какие изменения в онкодиспансере произошли за этот год?

– Очень много положительных изменений. У нас стала достаточно эффективно развиваться оперативная помощь. В рамках оперативной диагностики и операций, проводимых лапароскопическим путем, здесь превалирующее большинство по сравнению с 2019 и 2020 годами, много хирургических вмешательств проводится закрытым, лапароскопическим способом. За 2020 год было проведено 1 330 оперативных вмешательств, а если брать 2021 год, то на 18 %. В течение года неоднократно проводились мастер-классы по оперативному вмешательству.

– Но это не только лапароскопия?

– Чаще всего это лапароскопический путь, потому что он малоинвазивный, пациент быстрее восстанавливается. Были такие операции, как расширенная операция на поджелудочной железе без тотального удаления. Привозили не так давно на апробацию аппарат УЗИ, который выявляет микроскопические образования в поджелудочной железе и других органах, и можно не убирать половину органа, а убрать только тот сегмент, который содержит локально опухоль.

Начали активно использовать реконструктивные пластические операции в рамках операций на молочной железе, т. е. пациентки не чувствуют дефект после оперативного вмешательства на молочной железе. Это очень важно для пациенток: реконструктивно-пластическая операция позволяет чувствовать себя более свободно без всяких протезов, без дискомфорта. Эти операции вошли на данный момент в рутинную практику.

– Раньше этого вообще не было в Псковской области.

– Не то чтобы не было, были операции, но они были другого уровня. Сейчас методические рекомендации к операциям на молочной железе видоизменяются, и оперирующим врачам приходится свое мастерство постоянно повышать, потому что те критерии, по которым можно было оперировать еще два-три года назад, на сегодняшний момент не являются стандартом.

Мы активно участвуем в мастер-классах, наши доктора постоянно повышают квалификацию, активно участвуем в конференциях, в очных, в заочных. Как только ковид-ситуация позволяет нам куда-то выезжать, я думаю, что больше, чем онкологи, никто не ездит. Регулярно кто-то из врачей находится на профильной учебе.

– А есть общая цифра по операциям за прошлый год?

– Да, за прошлый год это порядка 1 800 вмешательств – и лапароскопических, и открытых, но открытых операций все меньше и меньше: только при тотальном поражении, когда лапароскопически уже нет никакого смысла оперировать, это не имеет никакой диагностической, прогностической роли для выживаемости пациента, делается открытый доступ.

Кадры и высокие технологии

– В учреждении полностью введен в клиническую эксплуатацию новый линейный ускоритель, закупленный по программе национального проекта здравоохранения «Борьба с онкологическими заболеваниями».

– В чем его функция?

– Пациенты получают современную лучевую терапию. У нас теперь два линейных ускорителя одной фирмы. Как и любая техника, ускоритель требует технического обслуживания, обновления, может ломаться и т. д. Теперь у нас нет перерывов в лечении у пациентов, потому что пациенты автоматически маршрутизируются на рабочий линейный ускоритель. Сейчас полноценно работают два линейных ускорителя, пациенты получают более квалифицированную медицинскую помощь в рамках лучевой терапии, открылись новые возможности, которых не было в Псковской области: облучение грудной клетки при контроле дыхания, стереотаксическая лучевая терапия и другие, за которыми пациентов приходилось отправлять в федеральные клиники.

Сейчас пациенты получают 3D-конформную лучевую терапию на самом современном уровне в нашем регионе. Это одно из самых важных приобретений в рамках национального проекта, которое случилось за 2021 год. Очень тяжело было подготовить помещение и тяжело было получить разрешительную документацию, потому что линейный ускоритель – это достаточно серьезная аппаратура, к которой предъявляются большие требования в плане работы и безопасности для медицинского персонала.

Еще одно приобретение, которое появилось буквально недавно, в конце 2021 года: введен в эксплуатацию новый аппарат КТ на 64 среза. Теперь у нас есть и разметочный томограф, на котором пациенты получают диагностические процедуры: 64 среза – это достаточно современное качество для верификации, для контроля опухоли, для диагностики онкологических заболеваний, потому что сейчас все исследования делаются с контрастным усилением. Если раньше могли делать просто без контраста, то сейчас это не является стандартом исследования. Набраны новые сотрудники для работы на данном аппарате, новые врачи-рентгенологи – и по совместительству, и на постоянное место работы. Отделение перспективно развивается.

– Удалось привлечь новые кадры?

– Разумеется. Кадры приходят. Были проблемы с поликлиническим отделением – теперь этих проблем нет, были проблемы с диагностическими отделениями в плане рентгенодиагностики – сейчас работает шесть врачей-рентгенологов, и это достаточно большое количество на все виды диагностической помощи, потому что есть современный рентген-аппарат, маммограф, есть два компьютерных томографа, есть МРТ-аппарат.

Кстати, в планировании по нацпроекту на 2022 год предусмотрен новый МРТ-аппарат, что также позволит качественно повысить диагностику в регионе, потому что технически два аппарата в учреждении с постоянной загрузкой – это на сегодняшний момент должно быть стандартом в любом ЛПУ третьего уровня: при выходе из строя одного всегда есть дублирующий и пациенты не остаются без диагностики. В этом основные положительные моменты 2021 года.

Еще хочется сказать, что в поликлиническом отделении после того, как был набран персонал, было принято за 2021 год 53 тысячи пациентов – это достаточно большое количество. Если сравнивать с 2020 годом, то это на 22 % больше. Соответственно, мы пролечили более чем на тысячу пациентов больше по сравнению с 2020 годом ввиду увеличения кадрового потенциала, мощности отделений. Мы увеличили и коечную мощность, и пропускную способность отделения химиотерапии, т. е. пациенты, которые раньше маршрутизировались в клиники Санкт-Петербурга и Москвы, теперь могут получать современную таргетную терапию и иммунотерапию у себя в регионе. Это удобно, комфортно и большое благо для пациентов.

Можно? Нужно!

– Как онкобольным назначаются прививки от коронавируса и как они их переносят? Есть ли у вас данные?

– Данные есть. Мы постоянно общаемся с главными внештатными онкологами Северо-Запада и Центрального округа, с нашими кураторами – с НИИ онкологии имени Петрова и НИИ Блохина. В НИИ онкологии имени Петрова и в радиологическом центре под руководством Каприна, главного внештатного специалиста Минздрава Российской Федерации, проходят два крупных клинических исследования вакцинации «Спутником V». Уже практически два года ведется набор пациентов с онкологическими заболеваниями абсолютно разной природы, разной нозологии, и за два года при вакцинации «Спутником V» не было выявлено ни нежелательных явлений, ни прогрессирования заболевания, ни изменения в формулах крови при прохождении химиотерапии. При получении таргетной терапии, иммунотерапии пациенты могут находиться на лечении год, два, а то и больше. Это не значит, что им нельзя прививаться. Прививаться можно, и дискредитировать это абсолютно не стоит.

Минздравом четко прописаны показания для прививки: пациенты с ослабленным иммунитетом, с высоким риском (а онкологические пациенты именно такие) четко должны понимать, что вакцинироваться требуется. Конечно, есть временные противопоказания, когда есть гематологическая токсичность при агрессивной форме рака, при проведении цикла химиотерапии либо иммунотерапии, т. е. обязательно надо консультироваться с лечащим врачом-онкологом.

– Все онкобольные должны в первую очередь проконсультироваться, в какой период им лучше вакцинироваться?

– Обязательно. Если пациент получает профильное лечение, он консультируется со своим врачом-онкологом. Врач-онколог дает отсрочку либо в рамках двух недель между циклами химиотерапии, либо в рамках двух недель после перенесенной операции, лучевой терапии или другого метода лечения, но никаким образом вакцинация не противопоказана пациентам с онкологическими заболеваниями. Это то же самое хроническое заболевание, как и хронический диабет, астма, другие тяжелые заболевания.

Мы сейчас ведем опрос в клинике – порядка 70 % пациентов вакцинированы «Спутником V». Переносимость у них замечательная, они проходят у нас циклы химиотерапии, лучевой терапии. Есть, конечно, те пациенты, которые еще с опасением относятся к вакцинации, но их все меньше и меньше, потому что мы с вами видим, что эпидситуация с учетом новых волн и новых штаммов постоянно обостряется, количество невакцинированных становится меньше, чем если сравнивать с аналогичным периодом 2021 года.

Клинические исследования вакцинации, я думаю, уже давно закончены, в отношении наших пациентов они идут к концу, все предварительные данные публикуются на официальных порталах. «Спутник V» абсолютно безопасная вакцина. Также для ревакцинации показан «Спутник Лайт».

Я считаю, что полноценная вакцинация – это основа того, чтобы продолжить качественное лечение в рамках онкологической помощи и не заострять внимание на лечении тяжелых пневмоний, связанных с коронавирусной инфекцией.

Персональная ответственность

– В заключение буквально несколько слов по поводу профилактики онкозаболеваний.

– Основная профилактика должна строиться, конечно, на нашем образе жизни: это правильное, сбалансированное питание, двигательная активность (у всех она разная: кто-то вне рабочего времени совершает пешие прогулки на открытом воздухе, кто-то утром зарядку делает), сбалансированное потребление вредной, тяжелой пищи, потому что если она превалирует в организме, есть повышенные риски приобретения рака желудочно-кишечного тракта.

Если мы употребляем табачные изделия, то на 14 % выше риск заболеть раком легкого, раком верхней и нижней губы, раком полости рта, потому что все онкологические процессы, которые развиваются в верхних дыхательных путях, так или иначе связаны с курением. Это не значит, что все курящие рано или поздно получат онкологическое заболевание, нет, просто при клинических исследованиях доказано, что на 14 % повышается риск рака.

Для трудоспособного населения существуют профилактические осмотры, для всех остальных существует диспансеризация. Мы провели аналитику за 2020-2021 годы: в 2021 году люди активно приходили на диспансеризацию, как бы ни было сложно в данных эпидситуациях, но люди приходили, мы видим от этого пользу, видим выявление на ранних стадиях, хорошие цифры. Есть цифры федерального проекта, там пять целевых показателей, и у нас по сравнению с 2020 годом, где был достигнут один показатель, сейчас достигнуты четыре из пяти за 2021 год, а это работа всей онкологической службы области.

Если мы говорим об основных критериях выявления, есть рак молочной железы, колоректальный рак, рак кишечника, рак простаты и легкого. Мы четко должны понимать, что раз в год должны сделать рентген грудной клетки. В рамках мужского населения после 45 обязательно надо сдать раз в год онкомаркер на ПСА, чтоб исключить рак предстательной железы. Женщинам до 40 лет раз в год надо сделать УЗИ молочных желез, после 40 лет это маммография, и, соответственно, посещение гинеколога. Но это, мне кажется, прописные истины, от которых не должен никто отказываться.

И конечно, если вы заметили у себя какие-то новообразования подозрительного характера, увеличения лимфоузлов, резкое снижение веса и те вещи, которые для вас несвойственны в обычной жизни, конечно, стоит обратиться к лечащему врачу, хотя бы к терапевту, или к хирургу, или к гинекологу, смотря какой профиль жалоб. В дальнейшем вам назначат метод исследования. Если будут подозрения, вас направят либо в центр амбулаторной онкологической помощи, либо в наше учреждение, где непременно будет выставлен диагноз, при необходимости взята гистология и проведен расширенный иммуногистохимический анализ с последующим назначением лечения.

Это такие базовые вещи, о которых должен знать не только наш пациент, который приходит на диспансерное наблюдение, а просто любой гражданин независимо от трудоспособного возраста либо пенсионного возраста. Обязательно посещение терапевта и своего лечащего доктора. Я считаю, что ответственность за свое здоровье лежит персонально на каждом из нас.

– Спасибо большое. Пожелаю всем здоровья. И конечно, всем медикам большая благодарность за то, что лечат нас.

– Спасибо.