Мигрень или плата за талант: актуальное интервью с псковским неврологом

Заведующая неврологическим отделением Псковской областной клинической больницы, главный внештатный невролог Наталья Павлова рассказала в интервью ПАИ о том, как как сберечь здоровье, как помочь, как не допустить болезни и самое главное - что же делать при мигрени? Собираем подробный анамнез вместе с профессионалом.

«Маски» мигрени

- Я позволю себе начать наше интервью цитатой из «Мастера и Маргариты» Булгакова. Разговор Иешуа с Понтием Пилатом: «В это утро у прокуратора нестерпимо болела голова, и, глядя на арестованного мутными глазами, он мучительно вспоминал, зачем он здесь и какие еще вопросы он должен задать. Каждое слово арестованного причиняло Понтию Пилату страшную боль и кололо в висок. В тупой вспышке ярости закричал Пилат, вызванной не столько словами арестованного, сколько невыносимой болью, раскалывающей его голову. При этом ему снова померещилась чаша с черной жидкостью. «Яду мне, яду!» - стучало в его висках, причиняя невыносимую боль». Там дальше идет описание его мучений. Речь пойдет сегодня о головной боли, о мигрени.

Наталья Анатольевна, действительно ли это литературное описание невыносимой головной боли и есть мигрень?

- Вы знаете, очень похоже, но сразу скажу, что первичных головных болей много - это не только мигрени, но в данном примере действительно похоже на мигрень.

- Давайте тогда поговорим о том, чем же отличается мигрень от других видов головной боли. Как определить, что это именно мигрень, ведь существуют разные подходы к лечению и профилактике?

- Конечно. Если говорить о самых распространенных видах первичной головной боли, то предлагаю поговорить о головной боли напряженного типа и сравнить с мигренью. Мигрень - это наиболее распространенное заболевание нервной системы. Пациент к вам приходит уже со стереотипными приступами. Сразу обращаю внимание, что это не единственный приступ в жизни, это не эпизод, который был много-много лет назад и вдруг потом повторился через 20 лет, а стереотипные, повторяющиеся приступы очень интенсивной, как правило, односторонней головной боли и, как правило, пульсирующего характера. На приеме врач должен вас спросить, чем сопровождаются данные приступы, данный симптом боли. Пациент, как правило, скажет, что ему неприятно в ярком помещении, когда вокруг громкие звуки. Его может тошнить, даже может отмечаться рвота на высоте приступа. Его все раздражает, пациенту хочется укрыться, закрыться в темной комнате, может, захочется поспать, потому что сон зачастую помогает купировать приступ. Набор таких жалоб насторожит врача в отношении диагноза «Мигрень».

- То есть мигрень - это односторонняя боль? Это первый признак, да?

- Как правило, начинается с одной стороны, но, если приступ разворачивается и, допустим, если пациенту не помогают обычные обезболивающие препараты, не исключено, что боль может диффузно перейти на обе стороны. Иногда пациенты говорят, что за глазом болит, говорят, что именно висок с радиацией, ретровульбарно отдает за глаз. Это тоже очень частые симптомы.

- Я еще такой вариант знаю: ржавый гвоздь, вбитый в череп, а основания в глаз.

- Да, пациенты часто могут говорить, что перед приступом у них меняется настроение: либо они эйфоричны, либо, наоборот, ощущают себя подавленными, замкнутыми. Некоторые пациенты еще, если вам знакомо, используют понятие «аура». Говорят, что у них мелькают перед глазами мушки, светящиеся точки, какие-то зигзаги, предметы, потом возникает так называемая «скатома», как слепое пятно по центру. Все это предвестники, после такой ауры мы ждем приступ через 30, 40, 60 минут. Это классика. Это может сопровождать головную боль.

- А насколько мигрень - распространенное заболевание в Псковской области? Многие пациенты не нее жалуются? Вообще есть ли статистика?

- Статистики, конечно, нет. Начнем с того, что иногда настолько пациенты уже замучились от головной боли, и на первичном приеме, если он попадает к терапевту, далеко не всегда и правильно устанавливается диагноз «Мигрень». Иногда мы имеем дело с лекарственными головными болями, когда пациент злоупотребляет обезболивающими, анальгетиками, головные боли приобретают абузусный, лекарственный характер. Это одна история. Вторая история - это хроническая головная боль напряженного типа. О ней можно говорить бесконечно, это другая головная боль. Иногда у пациентов сочетается и то, и другое. Он даже может вам сказать, что приступов мигрени в этом месяце у него было 10, а все остальное - 20 дней. То есть пациенты со временем даже лучше понимают головную боль, чем сам врач, и могут нам объяснить. Но пациентов не мало. Вообще головная боль, если отойти немного в сторону от мигрени, самая частая жалоба на любом приеме - терапевтическом, неврологическом. Головная боль и боль в спине - это то, что мотивирует нашего пациента сходить к доктору, к сожалению.

- Чему там болеть? Там же кость.

 - Кстати сказать, вы не правы, потому что наши кости покрывают мышцы, апоневроз - это всё мелкие мышцы, огромное количество, и везде находятся болевые рецепторы, окончания. Это, если мы говорим о головной боли напряженного типа. А если мы говорим о мигрени в разрезе патогенеза...

Больничному быть

- Наталья Анатольевна, как правило, «мигренотики» с опытом знают, что им делать, какие лекарства принимать, которые им помогают. Но мы не можем сейчас их называть согласно закону о рекламе, но все мы понимаем, о чем идет речь. Но некоторые не принимают лекарства, терпят, а приступ головной боли может длиться и сутки, и двое, и трое. Пациент идет к доктору, просит о помощи, больничный.

Кстати, а больничный дают при таких приступах?

- Да, конечно, больничный могут дать. Единственное, что больничный будет короткий, потому что купированный приступ мигрени занимает около суток, не более. Поэтому пациентам не интересно идти стоять в очереди, ждать врача. Скорая к нему, конечно, приедет, но больничный ему никто не даст, а порекомендуют обратиться к врачу или вызвать на дом, если приступ длится более суток. Но отмечу, что бывают мигренозные статусы - это приступ за приступом, и приступ не купируется, может все это дело осложниться мигренозным инфарктом, инсультом. В понятия «инфаркт» и «инсульт» вложено одно и то же - нарушение кровообращения. Мы говорим о головном мозге, значит, головного кровообращения. Так вот очень тяжелый мигренозный приступ, а если пациент у нас, скажем условно, уже страдает хронической мигренью, может закончиться мигренозным инсультом. Но это такие редкие ситуации, никого не хочу пугать. Конечно, мы это встречаем не часто в нашей практике.

- Это если человек терпит и не принимает препараты? Или может принимать, но ничего не действует?

- Принимает, принимает те триптаны, которые снимают головную боль, злоупотребляет ими. Обычно это еше коморбидность, то есть что-то еще у пациента есть: нарушение микроциркуляторного русла, митохондриальная дисфункция - все эти звенья патогенеза тонкие, которые участвуют вооще в возникновении этой болезни. Нарушенная регуляция сосудистого тонуса за счёт этих биологически активных маркеров - все это вместе может привести к несчастью, к осложнению. Мы с вами определили зрительную ауру - все эти зигзаги, мерцающие перед глазами. Но ведь есть еще другие виды аур. Например, знакома ли вам сенсорная аура? Это когда пациент говорит, что перед приступом у него онемела нога, губа или же рука, или же онемение пошло дальше по гемитипу. «Волна шагает по коре», - мы так называем это понятие. Если аура длится более нескольких часов - это очень грозный симптом. У такого пациента может развиться мигренозный инсульт. Почему их и привозят в больницу с подозрением на инсульт. А оказывается, что у него, допустим, мигрень с базилярной аурой. Такие вещи мы видели. Либо, например, двигательная аура. Когда сначала немеет что-то, а потом ослабевает, например, рука, нога, нарушается речь. Вот вам, пожалуйста, признаки инсульта, а на самом деле у пациента спустя час после этой ауры возникает дичайшая головная боль, пульсирующая, отвечающая всем симптомам диагноза «Мигрень». Довольно сложная диагностика между инсультом и мигренью.

- Или что такое злоупотребление? Как понять, когда ты злоупотребляешь лекарствами, а когда правильно принимаешь?

- Я всегда говорю пациентам, которые страдают мигренью, завести дневник головной боли. У них есть календарь, и они отмечают, мы на приеме понимаем, что если у него, условно говоря, от 10-80 приступов в месяц, то, конечно, это уже частые приступы. Если он употребляет триптаны от 10 и выше таблеток, конечно, это уже риск перехода в хроническую форму, к абузусной головной боли, к лекарственной головной боли. Само по себе это огромное количество триптанов может вести к осложнению.

- Как соскакивать? Брать больничный и лежать четыре дня?

- Вы сейчас делаете упор на то, как снять приступ. А мы, врачи, обычно хотим не допустить эти приступы, либо сделать их намного реже. Вот в чём вообще в принципе смысл похода к доктору в данной ситуации. Так вот триптаны не относятся к профилактическому лечению мигрени, это лечение приступа, это не лечение болезни.

- Кстати, я читала, что есть какой-то ген, который отвечает за мигрень и передается от матери, наверное, да?

- Да, есть, конечно, наследственная предрасположенность. Очень часты и семейные случаи, когда болеют мама и сын или дочь, например. Это не редкость. Поэтому наследственная предрасположенность сегодня - один из основных этиологических факторов. Но, если мы говорим о патогенезе, так как вы обмолвились про ген, есть такой кальцитонин - пептид, ген, который является одним из биологических маркеров, запускающих процесс фокального, то есть точечного, нейронального воспаления. Выделяются эти биологические маркеры, и возникает волна, шагающая от затылка к переду по коре, вызывает снижение кровотока. Вот в чем смысл. Активации нейронов ядра тройничного нерва - вот тут вся как боль и механизм возникновения нейронального воспаления. Отсюда белок CGRP, о котором мы сейчас много говорим. Появилось большое количество работ, появились препараты, которые блокируют этот белок. Таким образом мы пациента лечим, берем под контроль его приступы. Но есть очень большой недостаток - это дороговизна такого лечения. Далеко не каждый пациент может себе позволить такие препараты.

«Мигрень - это плата за талант»

- Про ген мы поговорили. Интересно, кто всё-таки чаще страдает мигренью - мужчины или женщины?

- Да, женщины чаще. Но есть и мужчины с мигренью. Сейчас есть и юноши, которые страдают мигренями. Но чаще, к сожалению, это женщины.

Кстати, многие ученые, медики, известные личности мигрень связывают мигрень с качествами личности. Например, Лиз Бурбо говорит о том, что мигрень связана именно со сдержанными эмоциями, неумением выразить себя. Потом я еще находила такое высказывание: «Мигрень - это плата за талант». Есть еще, я себе сохранила, такая цитата у астролога. Его спрашивали, могут ли как-то планеты помочь, разобраться с мигренью. Она отвечает: «Мигрень чаще всего связана с меланхолией, депрессией, категоричностью, амбициозностью, неподвижным образом жизни, если не выявлено физиологических моментов. Привычка хандрить и находиться в плохом настроении». Как бы вы это прокомментировали? Действительно это такой тип людей?

 - Да, я хотела спросить, действительно ли влияют какие-то продукты на мигрень?

- Да, в основном это то, что содержит триптофан, тирозин, но я хочу сказать, не у всех это работает. Есть пациенты, которые полностью взяли контроль над приступами с помощью исключения сыров, шоколада, красного вина, орехов, блюд китайской кухни, концентрированных супов, копчёностей, жареного и так далее. Есть пациенты, понимающие, что это им совершенно не помогает. Всё индивидуально.

- То есть продукты влияют?

- Мы все равно рекомендуем этот способ. Потому что мы не сразу начинаем лечение тяжелыми препаратами, а сначала обсуждаем образ жизни. Если перед нами наивный, то есть первичный, пациент, то мы сначала обсуждаем с ним образ жизни, так как нужен, например, полноценный сон. Кстати сказать, медики часто страдают от мигрени, потому что они по ночам дежурят.

- Все напряжение, которое копится в нас дает такой результат?

- Да, к сожалению. Поговорить всегда много есть о чем с пациентом, страдающим таким недугом.

 Лечение и профилактика 

- Давайте еще о профилактике. Опять процитирую способ, как снимал приступ Понтий Пилат: «Изгнать и конвой, уйти из колоннады внутрь дворца, велеть затемнить комнату, повалиться на ложе, потребовать холодной воды, жалобным голосом позвать собаку Банга, пожаловаться ей на гемикранию». Я тоже знаю таких любителей народных средств.

- Если мы говорим о не медикаментозном лечении приступа, сложно поверить, что это может помочь. Но, действительно, наши пациенты прикладывают тёплое к виску, это немного снимает напряжение. Тихая обстановка, затемненное комната, сон обязательно. Если пациент засыпает, то он просыпается, как правило, уже без приступа. Но кто может позволить себе на работе пойти, уединиться и лечь спать? Такое маловероятно. Слегка сдавливающая повязка может помочь. Я могу сказать, что такие способы пациенту, знающему эту болезнь, вряд ли помогут справиться.

- Мне кажется или пожилые люди очень редко страдают от мигрени?

- Вы правы, это болезнь женщин детородного, фертильного возраста. Есть пациентки, которые с воодушевлением ждут начального климактерического периода. Но есть и те, кто после наступления менопаузы также часто страдают от приступов. Как это объяснить, мне сложно сказать.

- Встречали вы таких 70-80-летних пациентов с мигренью?

- Нет, таких нет, но от 60 до 70 - да. Но это редко. Всё-таки частота приступов теоретически должна угасать.

 - Кстати, вы вот обмолвились о депрессии, о том, сопутствует ли она нашим пациентам. Депрессия не причина, конечно же, и не предполагающий фактор, но, действительно, у пациентов, которые страдают частыми приступами мигрени, которым мы иногда позволяем себе поставить хроническую мигрень, они страдают и депрессивными синдромами, это так. Поэтому в одной из линий терапии антидепрессанты. Дело не в том, лечим мы депрессию или нет, а в том, что антидепрессанты сами по себе обладают противоболевым эффектом. Когда есть хроническая боль, вам опытный невролог назначит правильные препараты.

Антидепрессанты, наверное, нового поколения? Потому что люди их сейчас боятся...

- Да, совершенно верно. Не надо их бояться. Очень мало побочных эффектов, легко переносится, все активны, работают, никому не хочется спать днем. Это селективные препараты, они выборочно влияют на серотонинергические рецепторы.

Мы уже говорили о том, как лечить, как начать. Давайте немного расскажем схему. Если человек понимает, что у него головные боли, подозревает мигрень, идет к доктору. Это уже не вылечишь, но как улучшить качество жизни? Что назначает доктор, какова процедура?

Начнем, наверное, с того что, пациент спросит доктора, как он ему поставил диагноз «Мигрень», на каком основании, где вообще МРТ. Но если коснуться диагностики, то мигрень нигде нельзя ни подтвердить, ни опровергнуть, с помощью проведения какого-то инструментального или нейрорадиологического исследования. То есть мигрень - это чисто клинический диагноз на основании анализа не одного взятого симптома, а их совокупности. Врач складывает для себя все пазлы из симптомов, из частоты, стереотипности. У одного пациента крайне редко бывают разные приступы, они все идентичные. Вы понимаете, что это такое, вы уже даже знаете, что через полчаса у вас начнется приступ: что-то меняется внутри, настроение, ваша активность. Так вот инструментально мигрень не поставить. Поэтому, если врач ни в чём не сомневается, на первичном приёме он видит перед собой пациента относительно молодого возраста, не важно, какого пола, если все его симптомы определяют критерии мигрени, то выполнение МРТ ему не показано. Основной вопрос на приёме касается томографии.

- Лечение пожизненное? Или до старости?

- Это сложный вопрос. Это длительное лечение, год - минимум. Может, год я сказала устрашающе, девять месяцев - стартовая терапия, это хорошее лечение. Но практика показывает, отменяем терапию, пациент достигает достигает контроля над приступами, но через 3, 6, 9 месяцев приходит снова. Конечно, мы возобновляем терапию. Это сложная работа и пациента, и врача.

- То есть нужно балансировать с препаратами и побочными эффектами?

- Бывает, что пациенту стало значительно лучше, ему нравится, и он готов потерпеть какие-то побочные эффекты. Но его жизнь изменилась, он уже не так зависим от дома. Это стартовые опции, которые мы можем предложить клиенту, они доступны финансово. А дальше уже следует несколько ступеней более затратных: ботулиническая терапия, когда, мы предлагаем введение ботулинического токсина в мышцы головы, шеи, затылка. Есть пациенты, к которых очень хорошие эффекты от этого. Он всё равно, возможно, принимает какой-то из препаратов для профилактики, потому что ботулинический токсин не способен решить все проблемы, он не способен избавить полностью от приступов. Но дозы намного меньше, как правило, это монотерапия, плюс раз в год или девять месяцев введение такого рода препаратов.