COVID-19 и беременность — пресс-конференция в медиацентре ПАИ
О статистике заболеваемости коронавирусной инфекцией среди беременных и новорожденных, специфике лечения и вакцинации будущих мам в медиацентре ПАИ рассказали главный врач Псковской областной инфекционной больницы Анастасия Повторейко, главный внештатный акушер-гинеколог Псковской области Оксана Павлюк и и. о. главного врача Псковского перинатального центра Николай Красиков. Предлагаем вашему внимнию стенограмму встречи.
Молниеносно и быстро
- Добрый день, коллеги! Начнем, наверное, со статистики. Анастасия Викторовна, вам слово. Статистика заболеваемости коронавирусной инфекцией среди беременных псковичек – какова она на сегодняшний день?
А. П.: - Да, действительно, мы работаем уже второй год с ковидом, инфекционный стационар с 5 октября 2020 года по настоящее время пролечил 120 беременных женщин, рожениц и родильниц. Первая и вторая волна имели особенности течения ковида, у беременных преимущественно были легкие формы. Третья волна коснулась пациентов с коморбидами, единичные случаи среднетяжелого течения. Но четвертая волна кардинально отличается от всех предыдущих трех. Пациенты гораздо тяжелее, пациентки с быстрым, прогрессирующим течением заболевания. За последние 3 месяца количество тяжелых случаев увеличилось. За сентябрь пролечено 10 пациентов, это среднетяжелое течение, в октябре их было 16, и с первых чисел ноября по настоящее время уже 6 пациентов. Количество тяжелых форм, нуждающихся в более интенсивном лечении, увеличивается. Кроме того, сами случаи имеют более быстрое течение, с тяжелыми осложнениями, в том числе ведение пациентов в условиях реанимации.
- Сроки беременности вляют на течение болезни?
А. П.: - Сроки беременности абсолютно не влияют на течение болезни. Возраст пациенток также не влияет на тяжесть. У нас были пациентки от первого триместра и пациентки на 40-41-й неделе беременности. Буквально 3 ноября к нам поступило несколько пациенток с разными сроками, и учитывая течение болезни, могут абсолютно по-разному переносить заболевание.
- Как медики помогают беременным, поступившим к вам в больницу? Какая специфика лечения?
А. П.: - Протокол ведения пациенток, беременных, рожениц, родильниц и новорожденных при новой коронавирусной инфекции разработан, методические рекомендации регулярно обновляются, последняя версия №5 от 3.11.2021 года. Конечно же, протокол абсолютно четкий, абсолютно ясно для нашего понимания, как ведение акушерской тактики, так и ведение пациентов конкретно с ковидом. Протокол ведения имеет свои особенности, он отличается от основного. Естественно, учитываются факторы как по отношению к пациентке, так и к ребенку и плоду. В зависимости от сроков и тактика ведения этих пациенток разная. У нас в штате есть главный акушер-гинеколог области, который всех наших пациентов с первого до последнего дня сопровождает. Самостоятельно принимать решение мы без акушера-гинеколога не имеет права и не принимаем. Вся тактика, в том числе и акушерская, принимается сообща. Кроме этого, подкрепляем все свои протоколы медицинскими консультациями с институтом Кулакова, с ними налажена связь с самого начала. Повторюсь, ранее не было необходимости обращаться за помощью ввиду того, что пациенты были легкого течения. Сейчас ситуация кардинально отличается, и мы вынуждены практически постоянно быть на связи с институтом Кулакова для того, чтобы сопровождать, вести.
- Оксана Александровна, вам вопрос о специфике: чем вы помогаете, чем консультируете, в чем особенности?
О. П.: - Прежде всего, беременные должны быть осмотрены акушером-гинекологом, чтобы определиться с состоянием плода и с акушерской тактикой при коронавирусной инфекции. Беременные должны коллегиально наблюдаться, проводится мониторинг состояния плода, прежде всего после 22 недель, и пациенток, находящихся в реанимационном отделении. Могу добавить, что первые три волны – цветочки по сравнению с четвертой волной. Это действительно так, потому что пациентки поступают практически сразу в отделение реанимационное. Достаточно большое поражение.
- Можно сказать, что быстро прогрессирует?
О. П.: - Очень быстро и молниеносно. Течение ковида изменилось, а с беременностью абсолютно.
- Знаю, что и тяжелые случаи были у вас, можно какие-то конкретные ситуации?
О. П.: - Во-первых, возрастает риск тромбоэмболических осложнений, гнойно-септических и послеродового периода, и осложнение самой беременности. А со стороны плода и гипоксия.
- То есть медикам здесь еще больше надо всесторонне подходить к пациенту?
О. П.: - Конечно, это беременные женщины, мы их должны хранить и охранять. Это наше общество.
Редчайший случай
- Анастасия Викторовна, был тяжелый случай…
А. П.: - Да, мы как раз в прошлый раз встречались буквально после родов первых, принятых в условиях инфекционной больницы. Пациентка 1989 года рождения, поступила к нам 18 сентября, находилась в стационаре на протяжении 4 дней, потом написала отказ от госпитализации. Это было до 18-го, написала отказ, пробыла дома 3 дня, была доставлена к нам уже с 60-процентным поражением, сразу в условия реанимации, с глубокой дыхательной недостаточностью, острой, которая потребовала вентиляции легких и наших интенсивных протоколов ведения. У пациентки случились преждевременные роды на сроке 32 недели, родилась здоровая девочка, 1,5 кг. Оксана Александровна принимала роды на койке реанимации в условиях Псковской областной инфекционной больницы. Девочка, живая и здоровая, была доставлена в детскую областную больницу, интубирована, ей оказаны все необходимые неонатальные пособия. В результате девочка была снята с вентиляции, с выздоровлением выписана домой благополучно. А вот с мамочкой нам пришлось достаточно сложно, долгий пройти путь, совместный. Это действительно был путь борьбы совместно с нашими коллегами из института Кулакова, совместно с Оксаной Александровной, почасовое ежесуточное ведение. Пациентка провела у нас больше двух месяцев на неинвазивной вентиляции легких. 18 сентября она к нам поступила, и 2 ноября переведена в городскую больницу на реабилитацию. Этот длинный путь мы преодолели. Финальное КТ, которое мы видели к моменту поступления, через несколько дней, в результате прогрессирования - это 100% поражения легких. Пациентка выжила. Это действительно чудо. Это наша совместная борьба – и самой пациентки, и мы неоднократно об этом говорили: если бы ни ее настрой, ее готовность помогать нам, а мы помогали ей, - нам не удалось бы ее спасти и ребеночка.
- Но это такой уникальный, я понимаю, случай.
А. П.: - Да, это подтверждают и коллеги из института Кулакова, что это действительно редчайший случай. Более того, у пациентки имелся достаточно серьезный коморбидный фон, где антифосфолипидный синдром, который был установлен нами в стационаре. Но это тот случай, когда нам удалось, совместно.
- Оксана Александровна, я так понимаю, что ребенок сразу от мамы забирается в таких случаях?
О. П.: - Да, конечно. Есть протоколы ведения родов у пациенток с подтвержденной коронавирусной инфекцией. Ребенок является условно зараженным, и ребеночка мы сразу от матери выводим после родов. Хочу отметить, все вышесказанное Анастасией Викторовной – все так. Самое что ни на есть эксклюзивное в том, что при коронавирусной инфекции после родоразрешения прогноз не улучшается. Родоразрешение ей не помогает как таковое.
Самый надёжный барьер
- Я так понимаю, что коронавирус может повлиять на преждевременность родов, своим течением тяжелым? Скажите тогда, пожалуйста, о профилактике коронавирусной инфекции среди беременных: когда можно, кому можно вакцинироваться? Николай Валерьевич, вам слово.
Н. К.: - На сегодняшний день существует ряд мер профилактики заражения коронавирусной инфекцией, в том числе и у беременных. Это и в отношении источника возбудителя, то есть своевременное раннее выявление коронавирусной инфекции у окружения и соблюдение мер изоляции. Это профилактика в отношении передачи возбудителя – ношение одноразовых масок с частой их заменой, соблюдение средств личной гигиены, обработка рук, мытье их с мылом. Но самым надежным барьером, который надежно защищает беременных женщин от инфицирования коронавирусной инфекцией, является вакцинация. Хочу всем сообщить, что с начала октября Министерством здравоохранения разрешена вакцинация беременных, начиная со срока 22 недели. Вакцинация проводится вакциной «Спутник-V», она является абсолютно безопасной во время беременности, не зафиксировано какой-либо повышенной частоты осложнений и со стороны матери, и со стороны плода, по сравнению со средними популяционными данными.
- Вакцинируют беременных в вашем учреждении? Или можно в любом месте?
Н. К.: - Можно в любых пунктах вакцинации.
- Все так же спокойно делается, да? Скажите, пожалуйста, если в семье только планируют беременность, есть ли какие-то особенные рекомендации по профилактике?
Н. К.: - Да, конечно же, перед планированием беременности и сама женщина, и ее близкое окружение – и супруг, и близкие родственники, с которыми в последующем беременная женщина будет тесно контактировать, обязательно должны быть вакцинированы. Не стоит бояться вакцинации до беременности. Потому что совершенно четко доказано, что вакцинация никоим образом не оказывает негативного влияния на репродуктивную функцию как женщины, так и мужчины.
- Скажите, а если беременная все-таки захотела вакцинироваться, до срока 22 недели нельзя, а потом в любое время можно?
Н. К.: - Да, все верно. Чем раньше, тем лучше.
- Николай Валерьевич, такой вопрос. Поступающие к вам в перинатальный центр женщины проходят тесты на ковид?
Н. К.: - Да, в обязательном порядке. При госпитализации.
- А если у женщины выявлен положительный тест, где она рожает – в вашем центре?
Н. К.: - Женщина родоразрешается в нашем центре, в специально выделенном для этого месте, обеспечивающем надежную изоляцию от неинфицированных женщин, так называемый мельцеровский бокс. После родоразрешения, при отсутствии каких-либо осложнений, женщина переводится в инфекционный стационар.
- То есть в инфекционную больницу? А ребенок – в инфекционную больницу детскую?
Н. К.: - Да. Все верно.
- А много таких у вас женщин есть?
О. П.: - В месяц порядка 5-6 родоразрешений мы производим. Инфицированных.
- Но это носители, но не обязательно с какими-то признаками?
О. П.: - Чаще всего – без симптомов, которые поступают в перинатальный центр для родоразрешения. Они тест сдают в плановом порядке для того, чтобы была госпитализация на родоразрешение.
- А отмечено ли какое-то состояние детей у мамы, которая инфицирована? Они более ослаблены? По какой-то шкале определяется?
Н. К.: - К сожалению, инфицированных женщин с коронавирусной инфекцией, особенно с клиническими симптомами, по акушерским показаниям нам приходится родоразрешать преждевременно. Поэтому большая часть детей, к сожалению, недоношенные, они маловесные, и, конечно же, выхаживаем таких детей. Более затрудненное, нежели физиологическое протекание детей при доношенном сроке беременности.
- Здесь, наверное, надо сказать, что ситуация осложняется тем, что если мама больна, ребенка забирают. Ее состояние, когда она лишена возможности видеться с ребенком… Поэтому лучше профилактика, чем такие тяжелые случаи.
- Скажите, пожалуйста, помимо того что профилактика ложится на плечи самой беременной женщины, она должна проходить вакцинацию, носить маску и так далее. Но многие из нас проходили это, мы же знаем, что на том же самом УЗИ в женской консультации всегда достаточно большие очереди. Мой вопрос о том, как осуществляются эти меры профилактики непосредственно в тех медицинских учреждениях, которые необходимо женщине посещать по показаниям беременности? В том числе, например, дневные стационары.
Н. К.: - Осуществляется так же, по общим принципам неспецифической профилактики. Это соблюдение дистанции, это ношение одноразовых масок, это обработка рук, и посещение женщинами в амбулаторных условиях у нас происходит по записи для исключения большого скопления пациентов на территории перинатального центра и женской консультации.
- Спасибо большое. Что, может быть, посоветуете еще беременным женщинам, которые еще не достигли срока 22 недель, не успели еще вакцинироваться до беременности, в случае первых признаков заболевания? Что им – обращаться? На каком этапе бить во все колокола, чтобы не допускать ни в коем случае тяжелейших случаев?
Н. К.: - Сразу обратиться к врачу. Сразу.
- Сразу же? При первых недомоганиях ОРВИ, ни в коем случае не заниматься самолечением? Спасибо. Коллеги, вопросы? Может, еще немного к вам, Анастасия Викторовна, вопросы. Есть ли какие-то отдельные блоки для беременных?
А. П.: - Вы все знаете, что наш центр состоит из мельцеровских боксов, поэтому у нас есть зона определенной ответственности, где должны находиться беременные и родильницы. Обычно они группируются по боксам. Поэтому в данной ситуации, учитывая особенности структуры учреждения, все это предусмотрено. В отношении этой истории и ситуации, которая сейчас. Мы в данной ситуации являемся финальной стороной всей проходящей волны. И то, что мы видим, это те реалии, которые преподносит нам ковид. Этот патогенный штамм и его тактика, его агрессивность кардинально поменяли наше видение, представление, и, к сожалению, беременные страдают в данной ситуации очень жестко. Те тромбоэмболические осложнения, о которых Оксана Александровна сказала, и отягощенный акушерский анамнез, хронические заболевания, в том числе хроническая венозная недостаточность, если есть коморбидный фон, ожирение или даже прибавка в весе во время беременности - все это является вероятной почвой для агрессивного течения ковида и молниеносного течения. Вот эти 3-5 дней, о которых мы сейчас говорим, - это не просто слова, это действительно так. Поэтому говорить о профилактике надо и открывать это понимание. Да, это сложно для восприятия. Вы знаете, что я достаточно активно веду «Инстаграм», и вопросы, которые приходят ко мне, абсолютно четкие, ясные, и мы понимаем страхи наших пациентов. Но реалии, которые есть, они гораздо страшнее. И мы про это неоднократно говорили, и коллеги, которые присутствуют здесь, журналисты, которые приходили к нам, в стены инфекционной больницы, совсем по-другому начинают воспринимать ситуацию. Мне иногда действительно кажется, что нам нужно проводить открытые ситуации, раскрывать то, что происходит за стенами, за забором инфекционной больницы, потому что это действительно страшно. Поэтому призыв наш один: наша цель одна – спасти максимальное количество жизней.
О. П. - Я бы хотела здесь сделать акцент на том, что сейчас мы говорим не только о необходимости вакцинироваться самим беременным женщинам, но и обязательно всем, кто их окружает. Если в вашей семье есть женщина, которая в ближайшее время родит, то нужно всем позаботиться о здоровье, потому что вы можете навредить здоровью.
Ситуация накалённая
- Анастасия Викторовна, вы общаетесь с коллегами из других регионов. По всей стране сегодня такая ситуация?
А. П.: - Да, такая ситуация по всей стране. Я недавно была на конгрессе пульмонологов, мы встречались с коллегами со всей страны, и как раз таки была на встрече с ведущим акушером-гинекологом, работающим в ковиде, конкретно в федеральных центрах, в том числе в институте Кулакова. Эта тема поднималась, и те вопросы, которые вы сейчас задаете здесь, мы задавали нашим коллегам – о заболеваемости детей, об инфицированных женщинах ковидом, о смертности среди этих деток и мам. Конечно же, по всей стране ситуация очень накаленная. Есть регионы удаленные – Дальний Восток, коллеги конкретно задавали вопросы, спрашивали о тактике. Наши коллеги из Карелии, которые неоднократно были вынуждены прибегать к ЭКМО как терапии отчаяния для спасения наших пациенток и имели разные результаты, как положительные, так и отрицательные. Коллеги из Челябинска рассказывали о достаточно критической ситуации именно с беременными. Но есть регионы с достаточно благополучным течением, все зависит от охвата и коллективного иммунитета. Хотя, конечно, в нашей стране это достаточно серьезная тема, и что будет дальше - это очень сильно настораживает.
- Может быть, последний вопрос: о проценте вакцинированных псковичек. Николай Валерьевич, к вам вопрос.
Н. К.: - К сожалению, на территории Псковской области процент вакцинированных женщин на сегодняшний день невысокий. Если мы говорим о мировой статистике, то в мире накоплены очень большие данные по вакцинированным женщинам во время беременности. Это более 150 тысяч женщин только на май 2021 года. В Российской Федерации на сегодняшний день вакцинировано порядка 10 тысяч женщин. Уровень вакцинации в Псковской области на сегодняшний день – во время беременности, при сроке более 22 недель – не превышает 10 пациенток.
О. П.: - Это крайне низко, крайне.
А. П.: - Николай Валерьевич, разрешите, я дополню. Про «Инстаграм» и активность наших жителей. Нужна информация, и информация достоверная. Они спрашивали про клинические исследования. Были ли клинические исследования конкретно у беременных в мировой статистике?
Н. К.: - Да, многими и мультицентровыми исследованиями, и международными исследованиями безопасность вакцинации подтверждена. Европейские, американские ассоциации рекомендуют вакцинироваться во время беременности, подтверждая полную безопасность вакцинирования во втором и третьем триместре беременности.
А. П.: - Кроме мировых, есть еще достаточно крупные российские исследования, которые охватывают тысячные группы наблюдения. В частности, в Москве есть, на базе федеральных центров, данные исследований, которые говорят о безопасности, да?
Н. К.: - Да.
А. П.: - Оксана Александровна – это наш акушер-гинеколог ковида. Оксана Александровна принимала первых двух деток, которые родились от ковидных мам в городской больнице…
- Тоже на передовой!
А. П.: - Да, это были случаи кесарева сечения. В первом случае это был совсем маленький срок, 26 недель, и второй случай…
О. П.: - Второй случай – там 32 недели.
А. П.: - Первый ребеночек, если я правильно помню, это была наша совместная работа, ребеночек родился в день медицинского работника, и мамочка выжила, и ребенок выжил. Второй случай тоже достаточно благополучный…
О. П.: - Нет, это как раз первый случай, это 26 недель, да, там все благополучно с мамой и благополучно с ребенком. И во втором случае тоже.
А. П.: - Оксана Александровна сопровождает всех наших пациентов, поэтому ей стоит дать еще слово.
- Оксана Александровна, расскажите, как вы работаете, когда поступает пациентка, какие риски?
О. П.: - Риски акушерские, конечно, огромные. Это и тромбоэмболические, и гнойно-септические осложнения. Послеродовый период протекает с большей настороженностью. Конечно, велик процент преждевременных родов, что для малыша тоже не очень хорошо. Потому что ребеночек должен быть зрелый и доношенный, и родиться в срок. Мы, к сожалению, живем в условиях пандемии, с коронавирусной инфекцией, и мы должны к ней приспосабливаться. Профилактика одна, специфическая – это вакцинация. Вакцинация даже с целью прегравидарной подготовки. На репродуктивное здоровье женщины вакцина не оказывает абсолютно никакого влияния. Женщина готовится к беременности – пожалуйста, вакцинируйтесь. Вакцинируйте партнера, вакцинируйтесь сама, и вы обеспечите шанс.
- Оксана Александровна, вы сказали – риск преждевременных родов. Уточните, всегда преждевременные роды будут?
О.П.: - Нет, не всегда, мы говорим просто о том, как беременность существует в коронавирусную инфекцию, в общем. Все равно возрастает риск именно преждевременных родов, гнойно-септических осложнений, и в послеродовом периоде, и во время беременности. Женщина не кормит, то есть мы не можем позволить приложить ребенка к груди. Счастье материнства нарушено.
- Но шанс доносить все-таки есть, даже если мама больна?
О. П.: - Конечно есть. Шанс доносить есть! Но риск велик.
А. П.: - У меня спрашивают о рисках вакцинации, подготовке дополнительной - вы рекомендуете как акушер-гинеколог пациентам? Ясно, что мамочка дважды подумает, прежде чем пойдет на вакцинацию. О подготовке часто спрашивают.
О. П.: - Подготовка? Подготовки дополнительной абсолютно не требует. Осмотр терапевта. Женщина должна быть здорова, и, пожалуйста, можно вакцинироваться. Препараты можно, например, парацетамол, при беременности использовать можно.
- У меня вопрос: как долго и вообще существует ли какое-то дальше сопровождение либо особая отметка у фамилии этой мамы, которая уже вылечилась и вместе с ребенком поехала домой? Почему я спрашиваю: у нас был психиатр на пресс-конференции, и мы тоже затрагивали тему ковида, и говорилось о том, что это такое заболевание, которое очень сильно на нервную систему влияет и может возбуждать и психозы, и депрессии. А есть еще и послеродовая депрессия. И она может случиться, учитывая, что мама не сразу в эту роль вливается. Соответственно, она оказалась дома, с ребенком, которого она первый раз увидела, плюс у нее за плечами очень серьезная нагрузка от вируса. И как эти мамы – мы их упускаем? Они сами дальше справляются? Или кто-то к ним все-таки ходит?
О. П.: - Вы знаете, в условиях Псковской областной инфекционной больницы у Анастасии Викторовны работает психолог с такими женщинами. И это предусмотрено, и это абсолютно правильно, грамотный подход. Да, с этими женщинами работают.
- То есть если доктор видит, что возможны какие-то депрессивные состояния и после выписки, то, наверное, рекомендует как-то еще…
О. П.: - Конечно! Психолог работает однозначно у Анастасии Викторовны.
- Поступил вопрос: мама, 3 месяца ребеночку, кормит грудью, спрашивает, можно ли ей вакцинироваться? Она еще не вакцинирована.
Н. К.: - На сегодняшний день нет данных о том, что элементы вакцинации – а вакцина, как и любое, является также лекарственным препаратом, - нет данных о том, что вакцина проникает в грудное молоко и тем самым может принести какой-то вред ребенку.
О. П.: - Данных нет о том, что она может как-то воздействовать на ребенка.
- А статистики нет какой-то? Мамы вакцинируются после родов?
А. П.: - Нет, но среди медицинских работников, и даже моих коллег, находящихся в декретных отпусках, они еще до того, как Всемирная организация здравоохранения разрешила, вакцинировались. Если говорить о бронхиальных – я все про своих любимых пульмонологических пациентов, то им и говорить не надо, они сами, вне рекомендаций. Потому что безопасность жизни и здоровье дороже всего. Тем более когда ребенок, которого хочется увидеть этапы роста и поднять на руки.
- Еще вопрос: а если женщина беременна, у нее положительный тест, но нет признаков ковида, нужно ли ей лечение проходить?
О. П.: - Амбулаторно она должна о себе обязательно сообщить терапевту. Обязательно! Врачу женской консультации, потому что они все на связи с врачами, которые наблюдают в женских консультациях, и Николай Валерьевич подтвердит. Там четко женская консультация при перинатальном центре, я отвечаю за это на 200%, они связываются со своими пациентами, они переживают, они все время на связи.
- Но лечение требуется такой женщине или не требуется?
О. П.: - Опять-таки, ее должен осмотреть терапевт, в зависимости от симптомов. Если абсолютно ничего – она должна быть все равно под наблюдением. Амбулаторно, но под наблюдением.
- Спасибо большое, уважаемые гости, что пришли к нам, нашли время в своем очень напряженном графике, рады вас видеть всегда – с хорошими новостями. Я надеюсь, что их станет больше. Спасибо. До свидания.
