О «переломной» статистике и кадровом дефиците – пресс-конференция с Вадимом Букшей
Январь – традиционно горячая пора для врачей: травматологов, хирургов, ортопедов и т. д. В связи с этим на очередной пресс-конференции в медиацентре ПАИ гостем стал заведующий травмпунктом приемного отделения Псковской областной больницы Вадим Букша: он рассказал о многолетней статистике травм, как взаимосвязаны обувь и поход в травмпункт и почему нельзя ждать, когда закончится водка. Предлагаем вашему вниманию стенограмму встречи в медиацентре.
Дорогами посыпанными
– Вадим Иванович, насколько травматичными для псковичей оказались минувшие новогодние праздники? Может быть, есть статистика травм: их больше или меньше, чем в прошлом году?
– Если сравнивать с прошлым годом, то, конечно, статистика говорит о том, что в этом году народ соскучился и отдохнул на славу. Но если заглянуть в предыдущие годы, в 2015-й, 2016-й, 2018-й, то окажется, что народ отдыхал так же и статистика травм на доковидном уровне. В прошлом году за праздничные дни (с 1 по 10 января) к нам обратилось 299 человек с амбулаторными травмами.
Но хочу подчеркнуть, что травмпункт не единственное подразделение, которое оказывало помощь травмированным. В приемном отделении также работала служба челюстно-лицевой, нейрохирургии, с тяжелыми травмами шли на стационар. Поэтому мы говорим о тех, кто обратился в травмпункт: это амбулаторная травма, может быть, это процентов 80, 300 человек в прошлом году и в этом году за этот же период – 544 человека.
– Побольше.
– Очень даже побольше. По всей видимости, и погодные условия сыграли свою роль, и народ, наверно, соскучился по активному отдыху. Как правило, это была уличная травма: люди активно отдыхали на горках, коньках, лыжных прогулках. И погода создала условия: явного гололеда не было, но были дни, когда люди активно падали.
– Вы сказали про гололед – а есть лайфхаки, как передвигаться в такую погоду, чтобы не травмироваться?
– Тут очень сложно, это же не курс обучения. Понятно, что человек должен выбирать маршрут, подходящую обувь и желательно время суток. Начались рабочие дни – и к нам с утра сразу приходят те, кто по пути на работу поскользнулся и упал. Мы рассчитывали, что закончатся праздники и народа будет меньше. Ничего подобного! Народа стало не меньше, а может, даже чуть больше. Народ активно пошел на работу, и с утра падают там, где есть огрехи обработки, не посыпали песком или если кто-то торопился, бежал за автобусом. Да, с утра очень много пациентов бывает, потом в течение дня поступают как раз с уличной травмой: падение на улице по той или другой причине. Не меньше 60 человек, 60-65 в день получается.
– «Пациентопоток», скажем так.
– «Пациентопоток», да. Он напряженный, люди сидят в очереди, знакомятся там друг с другом.
Хлопушки и «ватрушки»
– Непосредственно в праздники какие самые распространенные травмы, с чем они были связаны? Нам известно об одном случае: ребенок пострадал от петарды.
– Да.
– Были ли еще? Вообще, насколько часты такие случаи?
– От петарды, конечно, если сравнивать, в 90-е побольше было травм. Сейчас уже нет такого массового наплыва. Но в новогоднюю ночь я дежурил, с 31-го на 1-е, к нам поступили три человека с травмой от петард, потом был этот ребенок на следующий день, 1-го, но уже после моей смены. Ребенку оказали всю помощь уже в детской областной больнице, там он был оперирован (у нас разведен поток – детский и взрослый: есть детский травмпункт в детской областной и взрослый – это областная больница, приемное отделение).
Три человека в новогоднюю ночь. Причем это совершенно адекватные ребята, не то что они что-то нарушили, неправильно сделали. Скорее всего, это дефект самих взрывных устройств. Один из них, абсолютно трезвый человек, причем военный, который все сделал правильно, говорил, что даже не ожидал, что она мгновенно взорвется у него в руке. Еще было повреждение глаз – им занимались уже хирурги. То есть мы можем говорить, что три человека обращались с травмами от петард.
Другая травма связана с тем, что народ очень активно отдыхал. Можно сказать, что это хорошо, что люди отдыхают активно, катаясь с горки, но в данном случае выбор был в пользу «ватрушки» и, может быть, в необорудованных местах катания. Поэтому очень много: были дни, когда восемь человек обращались – это взрослые (детей, думаю, побольше будет), получившие травму при катании с горки. И как правило, это тяжелая травма: переломы верхних, нижних конечностей, переломы позвоночника. Несколько человек было госпитализировано.
– «Ватрушки» такие опасные?
– Они неуправляемые, очень быстрые и очень быстро набирают скорость. Я сам наблюдал в Финском парке, сколь это травмоопасно. Но удержаться от того, чтобы не покататься, очень сложно, и, чего греха таить, все люди хотят отдыхать. Поэтому в данном случае надо выбирать трассы оборудованные, нетравмоопасные. Опять же, некоторые садятся с ребенком – очень опасно: они набирают большую скорость – ребенок улетает с «ватрушки» и получает травму. Это я сам наблюдал. Хорошо, что не все так плохо заканчивается.
При гололеде народ спешит, у людей не всегда адекватная обувь. Я даже смотрел наших старушек, которых привозили: у них очень неправильная обувь, скользкие подошвы, они падают, но у них как раз могут быть тяжелые травмы. Поэтому желательно обратиться к этой категории, чтобы они без надобности по такой погоде не ходили, а если ходят, то обязательно бы выбирали маршрут, где посыпано, не скользко, и защищали свою обувь. Есть же сейчас специальные насадки с шипами – «кошки», что ли, называются? Хотя бы так, потому что категория пожилых получает тяжелые травмы.
– И они тяжело восстанавливаются потом.
– Да, их приходится оперировать, и они тяжело восстанавливаются, поэтому им бы желательно поберечься в данный период.
– Вы сказали о том, что потоки разведены. Правильно я понимаю, что если какая-то беда случается с ребенком, его приводят к вам и вы уже потом отправляете его в областную больницу? Либо они сразу едут в областной приемный покой?
– Сразу. Во-первых, народ знает, во-вторых, скорая – тоже. Бывают случаи, когда к нам попадают дети, или если там безусловная тяжесть травмы и необходимо оказать помощь, мы это делаем с последующей госпитализацией в детскую областную больницу. Но основной поток идет сразу в детскую областную. Во-первых, это разведено по приказу, во-вторых, есть детская аккредитация, а есть взрослая.
– Эти потоки разведены.
– В любом большом центре городском, областном – они везде разведены: есть отдельные детские травмпункты и отдельно взрослые травмпункты. Раньше был смешанный травмпункт, мы всех принимали – и детей, и взрослых с последующим решением вопроса госпитализации, но это было до 2020-го, когда нас перевели во взрослую больницу, после этого уже развели потоки пациентов в детскую и во взрослую больницы.
В военно-полевых условиях
– Как сегодня живет и работает травмпункт: сколько там специалистов, есть ли дефицит, что за оборудование, откуда обычно к вам поступают пациенты? Как организуется очередь, например: человек с пробитой головой идет вперед того, кто со сломанной ногой?
– 05.08.2020 приказом комитета здравоохранения по Псковской области была прекращена деятельность структурного подразделения «травмпункт» в городской больнице и открыт травматологический пункт для приема взрослого населения в Псковской областной клинической на базе приемного отделения и травматологический пункт для приема детского населения в детской областной. К сожалению, нам не удалось сохранить весь штатный состав, во взрослую областную мы практически перешли в количестве трех врачей – и все. Уже на базе приемного отделения областной больницы создавалась служба оказания полноценной неотложной травматологической помощи: это не травмпункт, это все-таки оказание первичной неотложной травматологической помощи силами трех врачей из травмпункта, врачей отделения травматологии и среднего и младшего персонала приемного отделения (и другие нам тоже помогали).
В общем-то, мы не имеем там ни оборудования, ни самостоятельных помещений, пользуемся тем, что предоставила областная больница: это и рентген, и перевязочная, и гипсовая. С нами работают дежурные бригады, операционные медсестры. То есть военно-полевые условия мы выполнили, я считаю, на отлично, а вот полноценного травмпункта сейчас не может быть: у нас нет повторного приема, и, к сожалению, наш поток пациентов пересекается с потоком пациентов приемного отделения, хирургического, терапевтического профиля, тяжелых больных. Тут много нюансов, когда, к сожалению, мы не можем иногда оказать помощь быстро, экстренно, потому что рентген один и в первую очередь идут тяжелые больные, которые госпитализируются.
Но с другой стороны, такая травма, как пробитая голова, – это уже профиль хирургии, и этим пациентам профильный специалист сразу, прямо на месте может оказывать помощь без промежуточного звена – травмпункта. Есть сразу нейрохирург, челюстно-лицевой хирург, окулист, лор-врач – когда пациенты по этим профилям поступали к нам в травмпункт, мы вынуждены были прибегать к помощи областных специалистов и туда их направляли, а теперь больные получают помощь напрямую.
– То есть они не сидят в ожидании, их сразу же передают по профилю.
– Сразу. Сортировка больных проходит на уровне регистратуры приемного отделения. Мы занимаемся теперь уже исключительно больными нашего профиля, травматологического, все остальные пациенты сразу напрямую идут к другим специалистам, и поэтому задержки никакой нет.
Другой вопрос, что после оказания нами помощи (то же самое, думаю, в детской) эти пациенты направляются на амбулаторное лечение в поликлинику, а здесь, видимо тоже из-за большого дефицита специалистов и большой нагрузки, у них зачастую проблемы: они не могут вовремя попасть на прием, записываются, иногда у них проблемы с рентген-службой. И они зачастую к нам возвращаются на прием повторно. А мы по профилю только первичную помощь оказываем, и плюс они создают дополнительную нагрузку: первичникам надо – и их на прием. Дополнительная нагрузка. Время ожидания приема врача у больных может удлиниться. Поэтому есть проблема в этом плане.
Раньше у травмпункта был повторный прием в четвертом кабинете, но в данном случае в условиях приемного отделения это невозможно: мы не выдаем больничные, не продлеваем, не можем делать перевязки. В перевязочную привлекаем сейчас операционных медсестер, дежурных, а их время и работу надо расходовать очень аккуратно.
Санитарки в дефиците
– Насколько резонно было переносить травмпункт в областную больницу?
– А какой выход был на тот момент? Надо было срочно создавать условия оказания помощи больным с ковидом, и под это перепрофилировали городскую больницу. Вы же помните, как это было все быстро, тяжело, и на тот момент это было, видимо, правильное решение. Сейчас, пока идет волна ковида за волной, видимо, нет возможности решить вопрос с травмпунктом, да и мы потеряли весь средний и младший состав, а я честно скажу, за время работы в травмпункте с 2016 года к нам ни одна молодая медсестра ни пришла работать.
Нет желающих работать. У нас средний медицинский персонал фактически отсутствует. Видимо, работа тяжелая, а зарплата не устраивает выпускников. Мы, врачи, еще как-то можем решать вопрос, есть взаимозаменяемость: наши работают, врачи из отделения нам помогают (им огромное спасибо, потому что их уровень оказания помощи довольно высокий, специалисты высококвалифицированные) – здесь еще хоть как-то можно решить проблему нехватки кадров, а со средним и с младшим медицинским персоналом – нет. У меня сейчас на травмпункт лишь две санитарки – этого просто катастрофически мало – и две медсестры из старого травмпункта. Поэтому у нас здесь руки связаны.
– Кадровый дефицит?
– Кадровый дефицит. Если бы приемное отделение не помогало, если бы мы не стали им родными и не делали фактически одно дело, мы не смогли бы выйти из этого положения никак. Поэтому спасибо всем, кто нам помогает и не отказывает.
Семь кругов помощи
– Возвращаясь к мальчику, которому оторвало пальцы, как часто вам приходится делать такие операции? Вообще как часто с этим сталкиваетесь и насколько такие операции сложны в выполнении?
– О мальчике я очень мало смогу сказать, потому что это все-таки было не на моем дежурстве. Ситуацию я знаю: как был принят, обработан с последующей госпитализацией в детскую областную, и уже именно там ему оказывали дальнейшую помощь.
Но я хочу подчеркнуть: хирургия кисти – это высококвалифицированное оказание помощи. Кисть – рабочий инструмент человека, очень тонкий, очень сложный анатомически, функционально, и поэтому данных специалистов не очень-то много и среди травматологов, скажем откровенно. В областной больнице есть такие специалисты, и если случается тяжелая травма, как у ребенка, естественно, она требует уже стационарного лечения после первичной обработки: остановки кровотечения, перевязки, обезболивания. Такой пациент должен поступать в стационар, где ему в операционных условиях (подчеркиваю: в операционных) окажут помощь. У нас перевязочная, мы не можем позволить себе два, три, четыре часа делать операцию – в это время надо вести прием других пациентов. Так что такие больные поступают в отделение, где их берут на экстренную операцию.
Там очень серьезные операции. Это не значит, что если не дали общего наркоза, то операция несложная. Тут под местным наркозом можно делать, но это требует тонкой работы, это уже микрохирургия: там же повреждение не только костное, но и мышц, сухожилий, нервов, сосудов. Хирург должен очень хорошо в этом понимать, владеть методиками.
Во многих больших городах существуют центры хирургии кисти. У нас в Пскове оказываем мы такую помощь там, где можем, где это нам по силам – делает травмпункт. Когда у пациента петардой оторвало палец, я сам оперировал такие травмы без госпитализации: это формирование культи и так далее. Где более серьезные повреждения, конечно, надо привлекать специалиста из отделения и человека маршрутизировать в стационарную помощь.
Поэтому да, это серьезная травма, и в городе Пскове есть проблема, потому что этих пациентов надо не только прооперировать, даже если мы их не положили в стационар, но и правильно и грамотно вести в дальнейшем. А люди не всегда могут получить такую помощь амбулаторно, потому что в поликлиниках мало травматологов и хирургов, они загружены повседневной работой и не могут детально, много времени посвятить перевязкам и правильному контролированию таких больных.
Если возвращаться к тому, что травмпункт будет когда-нибудь воссоздан или создан по новой, то, конечно, в структуру травмпункта входит кабинет повторного приема со всеми вытекающими последствиями, где оказывается правильная травматологическая, ортопедическая помощь. У нас был рабиологический центр оказания помощи на базе травмпункта – сейчас он передан поликлинике, но больные с укусами рассредоточены по всем поликлиникам и зачастую просто возвращаются к нам, чтобы получить вовремя помощь, когда поликлиники не работают. Сейчас наши пациенты рассредоточены.
В этом случае, конечно, стоял бы вопрос о том, чтоб сконцентрировать помощь: для таких больных более правильным было бы лечиться профильно у травматологов-ортопедов в дальнейшем. Там и реабилитация очень долгая, не за два дня и не за месяц такие больные восстанавливаются, а довольно долго. Проходят иногда этапы повторных операций, когда им поэтапно восстанавливают функцию кисти.
Украл, выпил – в травмпункт
– Есть миф о том, что пьяному человеку травмы не страшны, потому что алкоголь расслабляет мышцы и падения неопасны.
– Пьяным море по колено – это правда. Но они чаще травмируются. И это зачастую наш контингент, «травмпунктовский». Скажем так, среднестатистический благополучный гражданин к нам обращается редко, когда, например, домохозяйка в блендер пальцем попала (эта травма распространенная, почти каждую неделю бывают такие). Но это, как правило, трезвые, социально адекватные люди. Когда праздники – да, они тоже могут прийти с алкогольным опьянением, но они социально адекватные.
А есть контингент, у которого жизнь довольно сложная, как в фильме «Джентльмены удачи»: украл, выпил – в тюрьму. Есть такой контингент. И мы обычно после шести их ожидаем. Мы не всегда фиксируем, что пациент в алкогольном опьянении: если он нас слышит и хотя бы адекватно реагирует, для нас он уже почти трезвый.
– А есть и такие, которые и обратную связь не дают?
– Да, есть, их привозит иногда скорая. Это, конечно, больше касается моих коллег – нейрохирургов и хирургов, но у нас тоже такой контингент существует. И уже после шести – по нарастающей и, бывает, всю ночь.
Во-первых, алкоголь притупляет у человека чувство опасности, и на самом деле он получает травму гораздо чаще, и это вовсе не значит, что она легче.
Второй миф – алкоголь не является толковым анальгетиком. Наоборот, зачастую он еще и обостряет болевой синдром, и люди боль чувствуют еще сильнее, а нам гораздо тяжелее ее купировать, потому что анальгетики при алкогольном состоянии не так работают.
И в-третьих, пациенты, будучи в этом состоянии, не совсем адекватно оценивают свое состояние. Вот вчера поступил больной с вывихом плеча, который неделю отмечал Новый год. Неделю – с такой травмой: вывих плеча – тяжелая, болевая травма. А спустя неделю он приехал к нам вправлять вывих. Обычно людей привозят через два-три часа…
– Он не чувствовал, что ли?
– Чувствовал, боль была, и он ее решил алкоголем притупить.
– А, надо было отмечать!
– Он честно признался (они ж тоже честные люди, они прекрасно на осмотре признаются): «Да, я приехал, когда водка кончилась». И конечно, нам было очень тяжело, пришлось прибегнуть к помощи коллеги из стационара, нашего травматолога дежурного, чтобы вправить ему руку. А зачастую уже надо и госпитализировать, уже под наркозом вправлять, иногда даже оперировать.
Да, они не совсем адекватные, они могут продолжать ходить на поломанной ноге и потом доводить эту ситуацию до критической, когда уже только операция спасает. Алкоголь и травма – это плохое сочетание, очень плохое.
– В общем-то, развеяли миф, что пьяному травмы не страшны: они порой страшны сильнее, чем трезвому.
– Намного. Потом, оказали помощь – и ему очень тяжело объяснить, что делать, как лечиться. Они теряют и документ о приеме у нас, как правило, могут потерять и совершенно не помнить, что ему рекомендовали, и т. д. Иногда они приходят на следующий день, чтобы уточнить, что же там было и что ему назначили.
– Есть еще один миф, что в лечении переломов помогают народные средства, такие как холодец и желе.
– Помогают. Хаш на Кавказе используют, у нас – холодец. Но это не является экстренной помощью, это больше как профилактика. В революционно-восстановительном периоде, может, они играют роль, но при сочетании всех остальных условий лечения. Основным должно быть то, что доктор назначил, а если это будет применяться – ну пожалуйста. Хотя есть вполне адекватные и намного более эффективные медикаментозные заменители. Витамин D3 – это аксиома. В США его вообще считают гормоном, и он прописан всем пациентами после 50: они все должны его принимать, потому что это не только костная, опорно-двигательная система, это и много всего другого. В том числе они доказали, что умственные старческие изменения…
– Деменция?
– Да, деменция – это все связано с недостатком витамина D3. И у них программа работает. Поэтому да, есть такие народные средства, от которых не надо отказываться. Допустим, холод – и в народной медицине после травмы надо наложить холод, с этим никто ж не спорит. И были многие вещи, которые они правильно делали, те же иммобилизации – все это правильно. Но увлекаться, заменять традиционную медицину народной я бы не стал, потому что это будет неадекватно.
– Лучше в комплексе.
– Да, по совету доктора. Пусть доктор оценит и посоветует.
Как избежать константы
– В заключение хотелось бы рекомендаций, пожеланий псковичам.
– Что я могу сказать? Что и говорил: быть аккуратными в том плане, что травмоопасность существует не только на улице, есть и бытовые вещи. Допустим, сейчас пройдут зимние погодные условия, и опять будет больше встречаться бытовая травма: на улице уже негде будет падать, зато начинаются работы дома, на даче, строительство, люди зачастую не соблюдают технику безопасности с инструментами, особенно с болгарками, электропилами – там кисти действительно летят очень часто. Больше наблюдаем такое летом.
Опять же, человеку надо ориентироваться на погоду. Обувь – очень важно, в чем человек ходит, где он ходит – должен составлять свой маршрут правильно.
И в-третьих, если случилась травма, желательно не сидеть и не ждать, что само пройдет. Есть такая черта: «Почему так поздно обратились?» – «Ждал, что пройдет», – поэтому на второй, на третий день приходят. И советы докторов все-таки лучше соблюдать, потому что сам визит к доктору – это еще не все: то, что он рекомендовал соблюдать в дальнейшем, желательно выполнять, потому что дальше все в руках самого пациента – и режим, и принятие медикаментозных средств, и правильное выполнение всех предписаний. Пациент остается с собой все время, доктор его видит 5-10 минут, но за эти 5-10 минут он его может не вылечить.
– В общем, рекомендация следующая: ориентируемся на погоду и на здравый смысл.
– Да, здравый смысл здесь основное, потому что мы люди взрослые, мы сами знаем, как нам поступать. А травмы будут всегда, и если вы меня спросите о них в следующем году, я вам те же цифры назову, потому что я ж просмотрел статистику за прошлые годы, январь всегда такой: плюс 100-200 человек – где-то так оно и идет. Это наша константа.
– Вадим Иванович, спасибо большое за цифры и за разъяснения.
